Les médicaments et la douleur

Publié le 24 Avril 2015

Les médicaments des douleurs légères

Les antalgiques de niveau I

Ces médicaments antidouleur ont pour point commun d’être efficaces dans la plupart des situations douloureuses banales, d’être relativement sûrs et d’être, pour certains, en vente libre. Ce sont ceux que nous utilisons en automédication pour nos petites douleurs de tous les jours. Cela ne veut pas dire qu’ils sont dénués d’effets indésirables et toute utilisation prolongée sans résultat (plus de quelques jours) doit impérativement conduire à consulter un médecin.

Le paracétamol est l’un des antalgiques les plus couramment utilisés. Il peut être pris par les femmes enceintes et les enfants. Il a comme seule contre-indication les maladies graves du foie. Néanmoins, un surdosage en paracétamol peut être toxique pour le foie. Il faut faire attention lorsqu’on l’utilise à ne pas dépasser la dose maximale prescrite et s'assurer de ne pas prendre plusieurs médicaments renfermant du paracétamol (le paracétamol est présent seul ou en associations dans de nombreux médicaments). Chez l’adulte, la posologie maximale habituelle en l’absence d’avis médical est de 1 g de paracétamol toutes les 8 heures (soit 3 g de paracétamol par jour).

Liste des médicaments mise à jour : Mardi, 17 Février 2015

L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des médicaments efficaces pour traiter les douleurs, mais ils ont parfois une image faussement rassurante. Du fait de la possibilité d’effets indésirables graves (ulcère ou hémorragie du tube digestif, réaction allergique, insuffisance rénale), ils ne devraient pas être systématiquement utilisés dans le cas de douleurs banales. Ils sont contre-indiqués chez la femme enceinte à partir du 6e mois de la grossesse.

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Des médicaments contenant du paracétamol ou de l'aspirine associés à de la caféine ou de la vitamine C sont également proposés dans le traitement des douleurs légères à modérées. L'intérêt de ces associations est mal défini.

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D’autres substances antalgiques de niveau 1 existent : le néfopam et la floctafénine. Le néfopam (Acupan) est uniquement utilisé en injections dans les douleurs aiguës. La floctafénine (Idarac) est utilisée lorsque les autres antalgiques de niveau 1 sont restés inefficaces.

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Le symbole
 
est affiché à droite du nom des médicaments dont certaines présentations sont disponibles sans ordonnance.

Les médicaments des douleurs modérées à sévères

Les antalgiques de niveau II

Il s’agit de molécules proches de la morphine, souvent associées au paracétamol : codéine, dihydrocodéine  et tramadol. Ces médicaments ne sont disponibles que sur ordonnance, à l’exception de certaines associations faiblement codéinées.

La codéine et la dihydrocodéine

La codéine et la dihydrocodéine sont des dérivés de l’opium qui sont transformés en morphine par le foie. La codéine est associée au paracétamol dans de nombreuses spécialités. Lorsque le médicament contient moins de 30 mg de codéine par comprimé, il peut être acheté sans ordonnance. Dans les autres cas, une prescription médicale est nécessaire. Dans tous les cas, ces associations doivent être utilisées avec prudence, car le paracétamol est présent dans de nombreux médicaments et il est toxique pour le foie en cas de surdosage. La codéine et la dihydrocodéine peuvent favoriser une constipation et il est souvent nécessaire de leur adjoindre un laxatif. L’effet de la codéine dure environ cinq heures, celui de la dihydrocodéine dure douze heures. Attention : une prise prolongée de fortes doses de codéine peut provoquer une dépendance physique. La posologie est de 30 à 120 mg de codéine par jour chez l’adulte.

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Son action s’apparente à celle de la morphine et dure de quatre à sept heures. Une utilisation prolongée est fortement déconseillée, car à long terme, il induit une dépendance. Suite à des intoxications accidentelles ou volontaires, le dextropropoxyphène a été retiré du marché en 2005 en Suisse, en Grande-Bretagne et en Suède où il était prescrit à des doses plus élevées qu’en France. Fin juin 2009, l'Agence européenne du médicament a recommandé aux Etats membres de l'Union européenne de retirer du marché les médicaments contenant cette substance. En France, ce retrait est effectif depuis le 1er mars 2011.

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Bien prendre ses antalgiques
  • En cas de douleur chronique (arthrose par exemple), une prise d’antalgiques à intervalles réguliers permet de calmer la douleur plus efficacement qu’une prise à la demande, « quand ça fait mal ».
  • Il est recommandé de ne pas utiliser d’antalgiques plus de cinq jours sans avis médical.
  • Mieux vaut ne pas prendre d’antalgique opiacé (dérivés de la codéine et de la morphine) sans l'avis de votre médecin. Ce type de médicament peut retarder un diagnostic en masquant la douleur.
  • N’hésitez pas à recontacter votre médecin si le traitement prescrit ne soulage pas suffisamment la douleur.

Le tramadol

Le tramadol n’est pas un dérivé de la morphine mais une molécule originale qui agit sur les récepteurs du cerveau sensibles à la morphine, ainsi que sur les récepteurs d’autres messagers chimiques du cerveau (sérotonine et noradrénaline). Il est parfois associé au paracétamol. Il est utilisable chez l’enfant de plus de trois ans, en soluté buvable. Chez l’adulte, il existe une forme à action prolongée qui permet une seule prise par jour. Le tramadol présente des effets indésirables variables selon les personnes : nausées et vomissements, constipation, vertiges, spasmes des bronches, transpiration, etc.

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Les médicaments des douleurs intenses

Les antalgiques de niveau III

La morphine (de Morphée, dieu du sommeil) est le principal alcaloïde du pavot (Papaver somniferum) dont on recueille le latex qui, une fois séché, donne l’opium. Les vertus calmantes et antalgiques du pavot et de l’opium sont connues depuis fort longtemps dans de nombreuses civilisations. L’opium et surtout la morphine ont fait l’objet d’un commerce de plaisir, avant de devenir des médicaments majeurs de la douleur, expérimentés durant les guerres de la fin du XIXe siècle. La morphine est l’antalgique puissant de référence aujourd’hui, même si d’autres molécules dérivées de la morphine ont été développées depuis.

La morphine

L’usage de la morphine n’est plus aujourd’hui réservé aux cas extrêmes ou aux soins palliatifs. Au contraire, son utilisation est requise dans toutes les situations où les antalgiques de niveau 2 sont insuffisants, à la condition que la cause de la douleur ait été bien identifiée. Cette règle de passage du niveau 2 au niveau 3 des antalgiques ne dépend ni du temps qui reste à vivre, ni de la nature de la maladie. Cependant, dans le cadre de douleurs d’origine non cancéreuse, son utilisation doit être d’une durée la plus courte possible et faire l’objet d’un « contrat moral d’utilisation » entre le patient et le médecin prescripteur.

La morphine est de préférence administrée sous forme orale (solutés buvables, comprimés, gélules) mais il existe également des formes injectables, administrées en perfusion avec une pompe, qui peuvent être délivrées en continu ou contrôlées par le patient.

La dose initiale de morphine chez l’adulte est de 10 mg toutes les quatre heures. Des doses plus faibles sont recommandées chez les sujets âgés. Cette dose est augmentée progressivement par le médecin jusqu’à obtention du soulagement de la douleur. L’arrêt du traitement est également progressif pour éviter un syndrome de sevrage. La constipation est un effet indésirable constant et persistant qui nécessite le recours systématique à un traitement laxatif, associé à des règles hygiéno-diététiques. Des nausées, des vomissements, une somnolence peuvent également survenir, le plus souvent en début de traitement. Son association à d’autres médicaments antalgiques (buprénorphine, pentazocine, nalbuphine) est contre-indiquée : son effet risque d’être alors diminué. Lors d’un surdosage important, un antidote à la morphine doit être injecté sans délai car la morphine peut entraîner la mort par arrêt de la respiration.

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Les dérivés de la morphine

Il s’agit de molécules apparentées à la morphine, dont le mécanisme d’action est proche : elles agissent plus ou moins sur les mêmes récepteurs.
Le fentanyl est cent fois plus puissant que la morphine. On l’administre par des dispositifs transcutanés (patch) qui diffusent la substance pendant 72 heures, ou bien, pour obtenir un effet rapide, par diffusion à travers la paroi interne (muqueuse) de la bouche ou du nez.

L’hydromorphone a une durée d’action de douze heures et est indiquée pour soulager les douleurs intenses lorsque la morphine ne suffit pas ou est mal tolérée.

L’oxycodone est aussi puissante que la morphine. Elle est utilisée pour les douleurs rebelles notamment d’origine cancéreuse.

La buprénorphine est trente fois plus puissante que la morphine. Elle surtout administrée par voie sublinguale, en deux à trois prises par jour, et évite les nausées et vomissements qui peuvent survenir avec la morphine.

La nalbuphine est deux fois plus puissante que la morphine. Elle est administrée en injections dans les douleurs aiguës et agit pendant deux à quatre heures.

La péthidine (Péthidine Renaudin) est un dérivé de la morphine qui a un effet antispasmodique. Elle est utilisée en injection dans les douleurs viscérales et lors des accouchements.

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Les autres médicaments utilisés comme antalgique

Certaines douleurs, notamment certaines douleurs neuropathiques, peuvent être traitées par des médicaments antidépresseurs ou des antiépileptiques. L'effet antalgique des antidépresseurs se manifeste le plus souvent à des doses inférieures à celles nécessaires pour une action antidépressive. Toutefois certains de leurs effets indésirables limitent leur utilisation chez les personnes âgées.

Un neuroleptique, le tiapride, est indiqué dans les douleurs rebelles ou intenses.

Les anesthésiques locaux sous forme d'emplâtre peuvent être utiles pour soulager les douleurs qui font suite à un zona.

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Les techniques physiques pour lutter contre la douleur

A côté des médicaments, d’autres techniques sont disponibles pour soulager les douleurs. Elles sont issues de médecines traditionnelles (acupuncture, massages, manipulations) ou bien de procédés modernes, tels que la chirurgie ou la neurostimulation.

La neurostimulation transcutanée

Le principe de la neurostimulation électrique transcutanée consiste à tromper les cellules qui filtrent les influx douloureux au niveau de la moelle épinière. Des électrodes appliquées sur la peau au niveau des zones douloureuses délivrent un courant faible et provoquent un afflux d’informations au niveau de la moelle épinière, ce qui a pour effet de bloquer la transmission au cerveau (comme lorsqu'on se frotte pour soulager une douleur vive). Le patient ne ressent plus la douleur, seulement un léger picotement lié au passage du courant électrique. Cette technique est utilisée en cas de douleurs chroniques résistantes aux traitements antalgiques usuels. Elle est efficace et présente peu d’effets indésirables.

Dans certains cas, il est possible d’implanter chirurgicalement l’ensemble du dispositif sous la peau du patient. Les électrodes sont placées le long du trajet du nerf concerné, voire au contact de la moelle épinière et le générateur électrique est installé sous la peau du ventre. La stimulation est déclenchée par le patient à sa demande à l’aide d’un petit appareil portable. Son efficacité est réelle et permet parfois la suppression des traitements médicamenteux.

Les interventions chirurgicales

L’idée d’interrompre chirurgicalement le circuit de la douleur est ancienne. Actuellement, la chirurgie d’interruption des voies de la douleur n’est indiquée que pour les douleurs rebelles à tout autre traitement. Son indication et sa réalisation sont réservées à des équipes spécialisées travaillant dans des services de neurochirurgie. Ces interventions peuvent parfois se compliquer par la survenue, plus tard, d’une douleur neurogène en rapport avec la lésion nerveuse provoquée par la chirurgie. Ce risque conduit à réserver la chirurgie d’interruption à des cas très particuliers, tels que certaines douleurs cancéreuses, les névralgies faciales, les douleurs après un accident ayant provoqué un arrachement des nerfs, etc.

D’autres approches chirurgicales sont possibles : elles consistent à supprimer la cause de l’atteinte nerveuse (compressions, écrasements) ou à apporter localement des médicaments à effet antalgique : anesthésiques locaux (on parle alors de blocs nerveux ou d’antalgie interventionnelle), morphine (au niveau de la moelle épinière, voire du cerveau) ou corticoïdes (afin de diminuer l’inflammation).

L’acupuncture

L’acupuncture fait partie de la médecine traditionnelle chinoise avec les plantes, la diététique, le qi gong (gymnastique thérapeutique) et les massages tui na. Elle repose sur le principe de circulation harmonieuse du Qi, ou énergie vitale, en vue de prévenir et de traiter les troubles de santé. L’acupuncteur agit sur des points précis à l’aide d’aiguilles, de pointes chauffées (moxa) ou parfois de stimulations électriques.

L’effet de l’acupuncture sur la douleur a été abondamment démontré, bien qu’il soit souvent de courte durée et nécessite des séances successives. Les neurologues, qui rejettent en général le principe du Qi, expliquent l’effet antalgique de l’acupuncture comme une stimulation locale (ou une douleur provoquée) qui vient noyer la sensation douloureuse, comme dans le cadre de la neurostimulation transcutanée.

L’acupuncture s’avère efficace dans maintes situations. Bien conduite, elle a l’avantage d’être dénuée d’effets indésirables.

L’application de froid

L’application de froid (cryothérapie) permet de limiter le gonflement (œdème) après un traumatisme des muscles (élongation, déchirure, claquage ou contusion) et des articulations (entorse ou luxation). Son efficacité repose sur le fait que le froid provoque un rétrécissement du diamètre des vaisseaux sanguins, une diminution de la douleur par ralentissement de la conduction nerveuse et une réduction de l’activité des cellules des zones refroidies. Tous ces effets contribuent à la prévention de l’inflammation, donc du gonflement, et à la prévention de la douleur.

Dans le cadre des accidents sportifs, les soins par le froid peuvent se présenter sous de nombreuses formes.

L’eau froide : immerger la main ou le pied blessé dans un seau d’eau froide est très efficace mais peut être douloureux si l’eau est glacée. Attention, si le membre est laissé trop longtemps dans de l’eau glacée, cette technique peut provoquer des gelures.

Les glaçons : pilés et placés avec un peu d’eau dans un sac plastique ou une poche, ils sont appliqués pendant moins de 20 minutes, en ayant pris soin d’interposer un linge humide entre la poche et la peau. On peut également masser très légèrement la zone blessée pendant un quart d’heure avec un glaçon placé dans une serviette.

Les bombes de froid ou sprays réfrigérants : ce sont des vaporisateurs de produits réfrigérants. Ils doivent être utilisés avec précaution pour ne pas provoquer de brûlures : vaporiser à 15 cm de la peau en effectuant des mouvements de balayage, si possible au-dessus d’une compresse. Cette technique est peu efficace sur les gonflements (œdèmes).

Les packs de froid et les compresses refroidissantes : vendus en pharmacie, ces sachets doivent être comprimés très fort avec les mains. Une réaction chimique se produit et libère du froid. Ils sont maintenus en place 20 minutes avec une bande de type Velpeau. Les compresses refroidissantes sont des coussins thermiques réutilisables qui se rangent au réfrigérateur et se mettent en place comme les packs. Ne les placez pas au congélateur, ils seraient trop froids (risque de gelure) et trop rigides pour bien envelopper la zone lésée.

Les gels refroidissants : à base de menthol, ils permettent de rafraîchir la région blessée mais ne sont pas très efficaces sur les gonflements. Le froid ne doit jamais être appliqué sur les plaies ouvertes, les contractures musculaires, chez les personnes souffrant de troubles cardiaques ou chez celles qui souffrent du froid aux pieds ou aux mains à cause d’une maladie d’intolérance au froid (maladie de Raynaud).

Liste non exhaustive des produits de parapharmacie mise à jour : Mardi, 17 Février 2015

Les thérapies par le toucher et le mouvement

Les thérapies du toucher sont nombreuses et se partagent entre massages et manipulations. Elles ont deux indications majeures : les douleurs aiguës ou chroniques, et les situations de rééducation ou de maintien de la capacité à bouger.

Les massages peuvent soulager les douleurs aiguës et chroniques : ce sont de véritables techniques de soins, qui doivent être effectuées par des professionnels formés et compétents, après un bilan médical. De nombreuses variantes existent, qui prennent leur source dans les traditions médicales occidentales ou orientales.

Les techniques de manipulation sont utilisées pour limiter l’impact des douleurs chroniques sur les mouvements et permettre au patient de conserver sa mobilité et sa force musculaire. De nombreuses techniques existent, de la kinésithérapie à l’ostéopathie, en passant par la méthode Mézières ou les écoles d’éducation posturale, tels que la méthode Feldenkrais ou la technique Alexander. Le choix d’une approche spécifique dépend des indications médicales et des possibilités offertes dans l’environnement du patient. Certaines de ces techniques comportent une part de soutien psychologique qui a un impact positif sur la dimension émotionnelle de la douleur.

Les techniques fondées sur le mouvement, telles que le yoga thérapeutique, le qi gong et le tai chi chuan peuvent également être recommandées aux personnes dont la mobilité est réduite ou qui doivent faire de la rééducation. Il s’agit de méthodes douces qui préconisent une approche globale de l’individu, tant sur le plan physique que mental ou émotionnel. Elles sont indiquées à tout âge, et bénéficient particulièrement aux personnes âgées atteintes de troubles douloureux articulaires ou de maladies liées à l'âge et entraînant des douleurs lors des mouvements (maladie de Parkinson, par exemple).

Soulager la douleur par la relaxation

Les méthodes de relaxation induisent un état de conscience modifié. Cet état de fonctionnement particulier du système nerveux, qui est naturel, s’accompagne d’un état physique correspondant à la phase de récupération de la réaction de stress. On cherche donc, avec la relaxation, à limiter les conséquences néfastes de la douleur sur l’organisme en tant qu’agent de stress. Un tel état de relaxation peut être obtenu de nombreuses manières (massages, bains chauds, détente musculaire, autotraining de Schütz, méditation, etc.), mais deux techniques sont plus particulièrement utilisées dans la prise en charge globale de la douleur : la sophrologie et l’hypnose.

La sophrologie

La sophrologie permet un apprentissage de méthodes de relaxation dans diverses positions et situations, avec un objectif d’autonomie du patient. Elle peut mettre en place un véritable programme de gestion de la douleur qui amène à diminuer les sensations pénibles et leurs conséquences sur l’organisme. La sophrologie est par exemple recommandée aux migraineux, chez qui elle permet de reconnaître et d’éviter les facteurs déclenchants, d’espacer les crises et de raccourcir leur durée.

L’hypnose

L’hypnose (ou hypnothérapie) nécessite la présence d’un thérapeute et utilise la capacité de suggestion accrue en état de conscience modifiée. Le thérapeute place son patient dans un état modifié de conscience, qui est différent du sommeil. Sa volonté est partiellement inhibée, mais elle est consciente de ce qui l’entoure. Le thérapeute invite d’abord le patient à se détendre (phase de pré-induction). Ensuite, il lui demande de se concentrer sur certaines parties de son corps (phase d’induction). L’attention du patient est tournée vers lui-même et une somnolence s’installe. Le thérapeute prononce alors des suggestions en rapport avec les sensations douloureuses du patient. À la fin de la séance, celui-ci est ramené à un état d’éveil et retrouve le contrôle de son corps sans impression de malaise. L’hypnose permet de contrôler des douleurs aiguës, en situation d’urgence ou après une intervention chirurgicale, mais aussi d’améliorer des douleurs chroniques dans le cadre d’un suivi pluridisciplinaire. De nombreuses personnes ressentent une appréhension à l’idée d’être hypnotisées. Il est important de préciser qu’une personne sous hypnose reste toujours maîtresse d’elle-même. L’état modifié de conscience n’est pas une perte de conscience ni de libre arbitre : le patient entend ce que lui dit le thérapeute et ne va pas lui délivrer, sans le vouloir, ses pensées les plus intimes.

Source : http://www.eurekasante.fr/maladies/douleurs-fievres/prise-charge-douleur.html?pb=medicament-douleur-legere

Rédigé par Entraide Fibromyalgie Ouest

Publié dans #medicaments, #Douleurs

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