Rencontre entre la CPAM et notre association EF0 35 le 1er mars 2017

Compléments d’information

- L’arrêt de travail est à envoyer sous 48H à son organisme d’Assurance Maladie

- Il est important de respecter les heures de sorties autorisées

- Il est obligatoire de se soumettre à différents contrôles et de se rendre aux convocations du service médical

- A l’issue d’un contrôle auprès du service médical, si une reprise est notifiée, une demande d’expertise est possible. Toutefois cette demande d’expertise n’est pas suspensive de la décision d’arrêt de versement des indemnités journalières.

- Il existe parfois des incompréhensions quant aux rôles respectifs de la médecine du travail et du service médical de l’Assurance Maladie.

- ET affection nécessitant un traitement particulièrement coûteux : 3 critères au moins sur les 5 à suivre :

o traitement médicamenteux régulier,

o hospitalisation,

o actes techniques répétés,

o actes biologiques répétés

o soins paramédicaux répétés

4. Prise en charge de transports sanitaires

Extrait des informations disponibles sur le site Ameli.fr

Les situations de prise en charge

Les frais de transport sont remboursés par l'Assurance Maladie, sur prescription médicale, pour des soins ou examens appropriés à votre état de santé dans les cas suivants :

• transports liés à une hospitalisation (entrée et/ou sortie de l'hôpital), quelle que soit la durée de l'hospitalisation (complète, partielle, ou ambulatoire) ;
• transports liés aux traitements ou examens pour les patients reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant une des incapacités ou déficiences définies par le référentiel de prescription des transports (1)
• transports liés aux traitements ou examens en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
• transports en ambulance, lorsque l'état du patient nécessite d'être allongé ou sous surveillance ;
• transports de longue distance (plus de 150 km aller) ;
• transports en série (au moins 4 transports de plus de 50 km aller, sur une période de deux mois, au titre d'un même traitement) ;
• transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico- psycho-pédagogiques (CMPP).

À noter : la prise en charge de certains transports, même prescrits par un médecin, nécessite l'accord préalable du service médical de l'Assurance Maladie : c'est le cas des transports de longue distance, des transports en série, des transports en avion ou bateau de ligne, etc.

Réclamation, conciliation, voies de recours

Extrait des informations disponibles sur le site Ameli.fr

Comment faire une réclamation ?

Quel que soit l'objet de votre réclamation (horaires d'ouverture, qualité de l'accueil, délai de traitement ou gestion de votre dossier), prenez tout d'abord contact avec votre caisse d'Assurance Maladie :

• par mail depuis votre compte ameli,
• ou par courrier ou par téléphone,
• ou en vous déplaçant au guichet.

Dans la plupart des cas, cela permettra de résoudre le problème. Si votre réclamation n'aboutit pas, vous pourrez ensuite saisir le conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie

Comment saisir le conciliateur ?

Dans quels cas pouvez-vous saisir le conciliateur ?

Si votre réclamation n'aboutit pas, vous pouvez ensuite saisir le conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie.

Après un examen attentif, si le dossier relève de sa compétence, le conciliateur le prendra en charge jusqu'à sa résolution.

L'objectif est de faire émerger, dans le respect de la règle de droit, une solution acceptable par les deux parties, assortie de toutes les explications nécessaires à une bonne compréhension.

Si le dossier n'est pas de son ressort, le conciliateur l'orientera vers le service compétent de votre caisse d'Assurance Maladie, vous en informera et veillera à ce qu'une réponse adaptée vous soit apportée.

Vous pouvez aussi saisir directement le conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie si vous estimez être victime d'un refus de soins ou si votre réclamation concerne vos relations avec un médecin lorsque, par exemple, vous ne parvenez pas à déclarer un médecin traitant (voir encadré ci-dessous) ou en cas de difficultés pour obtenir un rendez-vous chez un médecin spécialiste dans des délais satisfaisants.

À noter :

Le conciliateur n'a pas de pouvoir de décision ; il émet des avis et propose des solutions à l'amiable.

Saisir le conciliateur ne remplace par les voies de recours disponibles pour contester une décision prise par l'Assurance Maladie et ne suspend pas les délais à respecter en pareil cas.

En pratique, comment saisir le conciliateur ?

Faites un courrier sur papier libre et adressez-le au conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie.

Comment contester une décision ?

Les différentes voies de recours

Il est toujours possible de contester une décision prise par votre caisse d'Assurance Maladie. Les voies de recours et les procédures à suivre sont différentes selon qu'il s'agit d'une décision d'ordre administratif, une décision d'ordre médical, ou une décision concernant l'invalidité ou l'incapacité permanente de travail.

À noter : les notifications de décision de refus sont toujours motivées et elles indiquent les voies de recours qui sont à votre disposition.

Contester une décision d'ordre administratif

Pour contester une décision d'ordre administratif (par exemple : un refus de remboursement de soins ou de versement d'indemnités journalières), vous devez tout d'abord saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'Assurance Maladie.

Si votre demande est rejetée, vous pourrez ensuite engager une procédure auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS).

En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

Contester une décision d'ordre médical

Pour contester une décision d'ordre médical, vous devez tout d'abord demander une expertise médicale auprès de votre caisse d'Assurance Maladie.

Si vous contestez l'application faite par votre caisse d'Assurance Maladie des conclusions de l'expertise médicale, vous pourrez saisir la commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance Maladie.

Vous pourrez ensuite, éventuellement, engager une procédure auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale.

En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

Contester une décision concernant le classement dans une catégorie d'invalidité ou l'attribution d'un taux d'incapacité partielle permanente

Pour contester une décision concernant l'invalidité (par exemple : le classement dans une catégorie d'invalidité) ou l'incapacité permanente de travail (par exemple : la fixation du taux d'incapacité permanente), vous devez saisir le Tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI).

Vous pourrez ensuite, éventuellement, faire appel auprès de la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail (CNITAAT), puis vous pourvoir devant la Cour de cassation.

6. Questions diverses

Il s’agit de questions posées à l’issue de la réunion dont les réponses n’ont pu être immédiatement apportées faute de temps

Peut-on bénéficier d’indemnités journalières pendant une cure thermale ?

Vous pouvez percevoir des indemnités journalières pendant toute la durée de votre cure thermale, sous certaines conditions :

Vos ressources ne doivent pas dépasser le montant du plafond annuel de la sécurité sociale applicable à la date de prescription de la cure (39 228 euros au 1er janvier) ; ce plafond est majoré de 50 % - soit 19 614 euros - pour votre conjoint et pour chaque ayant droit à votre charge (enfant, partenaire lié par un pacte civile de solidarité, etc.).

Vous devez remplir les conditions d'ouverture de droits aux indemnités journalières.

Votre formulaire de prise en charge de la cure thermale sert d'avis d'arrêt de travail. Présentez-le à votre caisse d'Assurance Maladie pour demander le paiement de vos indemnités journalières

Ce formulaire peut éventuellement servir de justificatif d'arrêt de travail auprès de votre employeur ou auprès de Pôle emploi, si vous êtes demandeur d'emploi indemnisé.

À noter :

Le délai de carence de 3 jours est applicable, les indemnités journalières ne vous seront donc versées qu'à partir du 4eme jour d'arrêt de travail.

Si vous étiez en arrêt de travail indemnisé avant le début de votre cure thermale, le versement de vos indemnités journalières se poursuit, quel que soit le montant de vos ressources.

Lorsqu’on est en fin de droit (plus d’IJ), combien de temps faut-il attendre avant d’en avoir d’autres ou comment ouvrir de nouveaux droits ?

Il faut une reprise effective de travail d’un an pour la renaissance potentielle d’une nouvelle période d'indemnisation de trois ans. Les conditions habituelles d’ouverture des droits doivent être remplies pour pouvoir être indemnisé.

Sont assimilées à des périodes de travail salarié pour la détermination de la reprise d'un an les périodes :

- de chômage indemnisé,

- indemnisés en maladie non en rapport avec l'affection initiale

- indemnisées en maternité et paternité

- indemnisées en accident du travail

- les reprises de travail à temps partiel

- les interruptions de travail de courte durée à caractère occasionnel exceptionnel   intervenant dans le cadre d'un même contrat de travail (congé non rémunéré,   fermeture de l'entreprise, grève …)

    - de rééducation professionnelle

Pouvons-nous bénéficier de plusieurs temps partiels thérapeutiques ?

La reprise de travail à temps partiel doit être médicalement prescrite. Elle doit être de nature à favoriser l'amélioration de l'état de santé de l'assuré.

Le temps partiel thérapeutique a pour objectif de permettre à un salarié de reprendre progressivement son activité à temps plein. La période de travail à temps partiel thérapeutique doit faire immédiatement suite à une incapacité totale d'activité ayant donné lieu à indemnisation sauf lorsque l'impossibilité de poursuivre l'activité à temps complet est due à une affection de longue durée reconnue par le service médical. Dans ce cas, l’indemnisation intervient même si l'activité à temps partiel n'est pas immédiatement précédée d'un arrêt à temps complet.

La durée de l’indemnisation ne peut excéder d'un an le délai de trois ans prévu comme durée maximale d’indemnisation.

Plusieurs périodes de temps partiel thérapeutique peuvent donc indemnisées sous réserve des conditions ci-dessus et des conditions habituelles d’ouverture des droits.

Qui prescrit le temps partiel thérapeutique, qui l’accorde ; quel recours en cas de refus ?

C’est le médecin traitant qui prescrit le temps partiel thérapeutique sur l'avis d'arrêt de travail. Le médecin du travail intervient pour la mise en place du temps partiel thérapeutique et effectue la visite de reprise.

En cas d'interruption de travail de plus de trois mois, le médecin-conseil peut, à son initiative ou à celle du médecin traitant, saisir le médecin du travail pour avis sur la capacité de l'assuré à reprendre son travail.

S’il s’agit d’un refus médical, les contestations relèvent de l’expertise médicale. La demande doit être présentée dans le délai d'un mois à compter de la date de la décision contestée.

S’il s’agit d’un refus d’ordre législatif ou réglementaire, les contestations relèvent du contentieux général de la Sécurité Sociale. La commission de recours amiable doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision donnant lieu à contestation.

7. Travaux nationaux en cours

Au cours de la rencontre les travaux en cours au niveau de la Haute Autorité de santé ont été évoqués, tout comme un courrier de 2016 du médecin conseil national de la CNAMTS à une association finistérienne par lequel il informait cette dernière de la saisine de la HAS par la caisse nationale afin de pouvoir disposer de recommandations pour le diagnostic et le traitement de la fibromyalgie.

oOo

NB : Je vous demande de bien vouloir m'excuser pour la mise en page ; elle n'est pas très "heureuse" mais j'ai fait de mon mieux !!!

oOo