DOULEURS CHRONIQUES ET TROUBLES DU SOMMEIL

Publié le par Entraide Fibromyalgie Ouest

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    LE CAS DE LA FIBROMYALGIE

    La fibromyalgie est un syndrome polyalgique idiopathique diffus associant trois grands symptômes :

    • un syndrome douloureux (douleurs musculaires et articulaires),
    • des troubles du sommeil (insomnie et réveils multiples) et
    • des troubles de l'humeur (chroniques et évolutifs allant jusqu'à la dépression).

    La difficulté de la prise en charge vient du fait que ces trois comorbidités sont étroitement liées et constituent un véritable cercle vicieux.

     

    PAR LE DR FOUZIA KADIRI

    Présidente de la Société Marocaine du Sommeil et de la Vigilance

    Doctinews N° 91 Août-Septembre 2016

    La fibromyalgie (FM) a été considérée comme une maladie psychosomatique, puis rhumatismale puis neurologique. Actuellement, une cause chronobiologique en rapport avec un dysfonctionnement du sommeil et du cycle activité/repos lui est attribuée. La FM pourrait être induite chez des individus en bonne santé en perturbant le sommeil (Kundermann 2004, Roehrs 2006).
    La FM touche 2 à 3 % des adultes. Elle peut se manifester à tout âge et chez les deux sexes, mais elle est plus fréquente entre 30 et 60 ans chez les personnes de sexe féminin.
    L'examen clinique et biologique, habituellement normal, permet d'écarter d'autres diagnostics.

    Epidémiologie
    En épidémiologie, le syndrome douloureux, les troubles du sommeil et la dépression sont souvent associés.
    • Les troubles du sommeil sont associés à une douleur chronique dans 66 % des cas.
    • Les troubles du sommeil précèdent la dépression dans 50 % des cas.
    • La dépression entraîne un trouble du sommeil dans 70 % des cas.
    • 72 % des personnes déprimées présentent des douleurs chroniques.
    • 68 % des personnes qui ont des douleurs chroniques font une dépression.

    Quel est le lien entre troubles du sommeil et douleur ?
    Il est possible de reproduire des symptômes de type fibromyalgie par des épreuves de privation de sommeil. En effet, le sommeil contrôle le système nerveux autonome et le tronc cérébral et agit ainsi sur « la perception de la douleur » par l'intermédiaire des médiateurs hormonaux de la sérotonine. La physiopathologie passe également par la région préfrontale qui est impliquée dans la modulation de la douleur. Un trouble du sommeil va entraîner un abaissement du seuil de la douleur et une hypersensibilité aux stimuli.
    De son côté, la douleur peut nuire à l'endormissement rendant le sommeil plus difficile, car rien ne distrait de celle-ci un patient alité. La douleur perturbe également le sommeil au cours de la nuit : généralement, une personne vivant sans douleur se rendort facilement lorsqu'elle se réveille légèrement la nuit à la fin de chaque cycle de sommeil, tandis qu'une personne aux prises avec la douleur peine souvent à retrouver le sommeil.
    Il existe en réalité une relation bidirectionnelle entre troubles du sommeil et douleur.

    Quel est le lien entre troubles du sommeil et dépression ?
    Le sommeil est le chef de fil de toutes les activités sous contrôle de l'horloge biologique, ce qui confère au sommeil un rôle important.
    Le sommeil consolide l'apprentissage et la mémoire. Le sommeil contrôle les performances cognitives, la plasticité synaptique, la maturation cérébrale et la stabilité de l'humeur. Durant la phase du sommeil paradoxal, phase des rêves, les frustrations et les émotions sont régulées. Quand le sommeil est perturbé, le retentissement sur l'état cognitif et l'humeur est immédiat. Sur un terrain fragilisé, une dépression s'installe rapidement.
    Par ailleurs, la dépression peut elle-même entraîner une insomnie, un réveil précoce et être à l'origine de troubles de sommeil.
    La relation troubles du sommeil et dépression est également bilatérale.

    Quel est le lien entre dépression et douleur ?
    Lorsque la douleur s'accompagne de vulnérabilité génétique et sociale, le stress de la douleur peut, par dysfonctionnement cognitif et comportemental, entraîner la peur et l'angoisse. A chaque fois que la douleur s'exacerbe, la réaction physiologique d'alerte (augmentation du rythme respiratoire, de la fréquence cardiaque et du tonus musculaire) va provoquer une émotion incontrôlable évoluant vers des troubles dépressifs ou anxio-dépressifs. De leurs côtés, l'angoisse et la dépression entraînent un dysfonctionnement des processus de contrôle inhibiteurs de la douleur.

    Diagnostic clinique de la fibromyalgie
    Le diagnostic est effectué par le médecin, une fois que celui-ci a éliminé d'autres pathologies présentant des symptômes analogues. Un tel diagnostic ne peut être porté qu'au terme d'une longue consultation d'une durée d'environ 45 mn.
    Le tableau clinique retrouve le syndrome douloureux et les troubles du sommeil.

    Le Syndrome douloureux est diffus (le patient se plaint d'avoir « mal partout »), chronique (évoluant depuis plus de trois mois), inexpliqué, amenant le patient à consulter trois fois en trois ans. Ce critère « 3 avis X 3 ans » élimine la majorité des maladies dégénératives potentiellement graves qui, par définition, ne peuvent pas rester si longtemps sans diagnostic.
    La particularité de ce syndrome douloureux est l'existence de points douloureux (en nombre et sièges bien précis) qu'il faut rechercher au niveau de zones appelées « zones gâchettes » en exerçant une pression au doigt.
    Il existe 18 points douloureux (voir illustration) spécifiques sensibles à la palpation. La réaction à 11 des 18 points douloureux à la pression est nécessaire pour confirmer le diagnostic de la fibromyalgie.
    Les 18 points de la fibromyalgie se répartissent sur 9 sites bilatéraux :
    • la région sous-occipitale
    • la région antérieure du cou
    • la région des deuxièmes côtes
    • les trapèzes
    • l'origine des sus-épineux (muscles de la région postérieure de l'épaule)
    • la région du coude
    • les quadrants supéro-externes des fesses (au-dessous et en arrière de la crête iliaque)
    • les grands trochanters (saillies osseuses à l'extrémité supérieure du fémur)
    • les coussinets adipeux des genoux
    L'évaluation de la douleur et le suivi de son évolution sont effectués à l'aide de « l'échelle verbale simple » à 4 niveaux :
    • Douleur absente = 0
    • Douleur faible = 1
    • Douleur modéré = 2
    • Douleur intense = 3

    Les troubles du sommeil sont quasiment constants mais rarement relégués au 1er plan de la plainte. La FM se caractérise pourtant par des troubles du sommeil très invalidants. La qualité et la quantité du sommeil sont perturbées. Les troubles du sommeil sont à type d'insomnie, de réveils nocturnes multiples et répétés ou de réveil précoce en cas de dépression. Le sommeil est non réparateur en rapport avec une carence chronique en sommeil lent profond (notamment absence de stade IV). Le réveil est généralement difficile.
    L'agenda du sommeil permet d'analyser le sommeil du patient, ses habitudes et son hygiène du sommeil sur une période prolongée. Les informations qu'il donne permettent d'évaluer les troubles du sommeil.
    La somnolence apparaît durant la journée, elle peut être sévère et retentir de façon importante sur la vie sociale, familiale et professionnelle. L'Echelle d'Epworth (voir page suivante) permet d'évaluer cette somnolence pour préciser son degré de gravité.
    Lors de l'enregistrement du sommeil par polysomnographie, la présence excessive de signaux d'éveil (les « Complexes K ») ainsi que la superposition d'ondes d'éveil (alpha) au cours du sommeil lent (delta) est observée. Ce type de sommeil est appelé « sommeil K-alpha » et « sommeil alpha-delta ». Le cerveau est en hyper éveil, le sommeil est déstructuré et non réparateur.

    La dépression accompagne fréquemment la FM. Elle peut être masquée et passer inaperçue. Il peut s'agir de troubles anxio-dépressifs, de troubles névrotiques ou d'épisodes dépressifs majeurs. Toutes les études confirment la fréquence plus élevée d'épisodes dépressifs majeurs et d'antécédents d'épisodes dépressifs chez les patients souffrant de FM par rapport à la population générale.

    La très grande proximité entre FM et dépression peut conduire à l'idée d'une même pathologie, d'autant que les antidépresseurs sont le seul traitement efficace. Cependant, certains auteurs persistent à séparer rigoureusement les deux entités, afin d'affirmer la réelle autonomie de la FM et sa reconnaissance en tant que telle.
    La dépression affecte la vie sociale, professionnelle et familiale. Chez les personnes déprimées ont retrouve généralement :
    • une perte de plaisir dans les activités plaisantes,
    • un gain ou une perte de poids,
    • un manque d'énergie,
    • de la difficulté à se concentrer ou à prendre des décisions,
    • des sentiments de culpabilité, d'irritabilité ou de désespoir,
    • une humeur triste persistante et anxieuse,
    • des pleurs incontrôlables,
    • un sentiment de nullité,
    • des pensées suicidaires,
    Le questionnaire de Beck évalue l'existence ou pas de la dépression

    La fatigue est ressentie surtout au réveil. Elle est pénible et peut handicaper les activités sociales et professionnelles. La personne atteinte se sent épuisée et exténuée. La fatigue peut devenir invalidante.
    L'échelle de Pichot évalue rapidement l'intensité du handicap physique et intellectuel :
    • Tout me demande un effort
    • Je manque d'énergie
    • Je me sens faible à certains endroits du corps
    • J'ai les bras ou les jambes lourdes
    • Je me sens fatigué(e) sans raison
    • J'ai envie de m'allonger pour me reposer
    • J'ai du mal à me concentrer
    • Je me sens fatigué(e), lourd(e), raide
    Les réponses possibles à chacune des propositions sont les suivantes :
    • Tout à fait d'accord (4 points)
    • Assez d'accord (3 points)
    • Pas d'accord (2 points)
    • Pas du tout d'accord (1 point)
    On calcule le nombre total de points obtenus :
    - entre 0 et 19 : non fatigué,
    - entre 20 et 26 : fatigué,
    - entre 27 et 32 : très fatigué.

    Autres symptômes
    - migraines et maux de tête,
    - douleurs abdominales avec des épisodes de diarrhée et de constipation,
    - troubles cognitifs à type de difficultés à se concentrer et à mémoriser,
    - sensibilité exagérée au bruit et à la lumière,
    - intolérance au froid et à la chaleur,
    - règles douloureuses.

    Autres syndromes associés
    - syndrome de Gougerot-Sjögren ou syndrome sec : œil sec, bouche sèche et peau sèche,
    - syndrome des jambes sans repos : engourdissement et gêne des jambes survenant au moment de l'endormissement et pouvant s'accompagner d'insomnie.

    Diagnostics différentiels
    Les diagnostics différentiels à évoquer sont d'autres causes de douleurs diffusent telles que des pathologies endocriniennes comme l'hypothyroïdie, des rhumatismes inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde, des pathologies neurologiques comme la sclérose en plaques, des pathologies psychiatriques comme la dépression.
    Aucun examen complémentaire n'est requis pour la confirmation du diagnostic de la FM. Les analyses biologiques simples pouvant être habituellement réalisées comportent un hémogramme, une mesure de la vitesse de la sédimentation, un dosage de la protéine C réactive, de la créatine kinase et de la TSH afin d'éliminer si nécessaire certains diagnostics différentiels. Les anticorps antinucléaires peuvent être positifs mais sans signification aucune.

    Traitement multidisciplinaire
    La première consultation est importante. Le médecin traitant reste au centre du dispositif. La plupart du temps, il est la personne qui oriente le diagnostic, effectue les premiers examens et adresse le malade aux différents professionnels. Cette première consultation est longue et doit se faire en plusieurs étapes :
    - entendre la souffrance du patient (empathie) pour rompre son sentiment de solitude,
    - expliquer la relation entre les différentes plaintes que sont la douleur, la dépression et les troubles du sommeil et l'intérêt de faire intervenir différents spécialistes pour rompre le cercle vicieux de la FM,
    - donner de l'espoir tout en expliquant qu'il n'y a pas d'intervention « miracle » et que l'objectif « douleur zéro » n'est pas réalisable.

    Les bases de la prise en charge de la FM
    Le traitement de la douleur instauré par le rhumatologue est un traitement médical par les antalgiques, les AINS destiné à soulager les poussées douloureuses.
    L'amélioration du sommeil passe par la prescription d'hypnotiques, de benzodiazépines et le respect de mesures d'hygiène du sommeil. La qualité de l'éveil et le plaisir de vivre les choses sont les garants d'un bon sommeil.
    Le soutien psychologique ou psychiatrique à l'aide d'antidépresseurs qui ont une action sur les voies de conduction de la douleur et de techniques de relaxation musculaire de Jacobson, yoga, mindfuness… va permettre de calmer l'émotion et baisser la tension.
    La thérapie cognitive et comportementale agit sur les dysfonctionnements cognitifs.
    Il est essentiel également de lutter contre la sédentarité par la pratique d'une activité physique. Le traitement en « milieu aquatique chauffé » avec ou sans exercices est très conseillé.



    Conclusion


    Le diagnostic de FM est le plus souvent établi d'après les résultats de l'examen clinique et d'analyses biologiques simples.
    La physiopathologie de la FM n'est pas totalement élucidée mais les troubles chronobiologiques et les troubles du sommeil sont souvent incriminés.
    Certains facteurs peuvent être déclenchant tels un stress, un traumatisme, un déficit immunitaire ou une infection virale.
    Il est vivement conseillé qu'une personne atteinte de FM soit prise en charge par une équipe multidisciplinaire. En effet, cette pathologie comporte plusieurs aspects très différents nécessitant l'intervention de plusieurs professionnels de la santé.

    Diagnostic et la prise en charge du syndrome de fibromyalgie 
    Lignes directrices canadiennes 2012

    Recommandation 1
    La fibromyalgie, syndrome caractérisé par un cycle d'exacerbation et de latence des symptômes, devrait être diagnostiquée suite à la présence depuis au moins trois mois de douleurs corporelles diffuses chez un individu qui peut aussi manifester des symptômes de fatigue, des troubles du sommeil, des changements de nature neurocognitive, des troubles de l'humeur ainsi que d'autres manifestations somatiques d'intensité variable, et lorsque les symptômes ne peuvent pas être expliqués par une autre maladie.
    Niveau 5, Grade D

    Recommandation 2
    Tous les patients dont les symptômes sont compatibles avec un diagnostic de fibromyalgie devraient être soumis à un examen physique répondant aux normes, à l'exception de la sensibilité à la pression des tissus mous (c'est-à-dire hyperalgie, douleur accrue suite à un stimulus douloureux).
    Niveau 5, Grade D

    Recommandation 3
    L'examen des tissus mous visant à évaluer la sensibilité générale devrait être exécuté par palpation manuelle, tout en considérant que l'examen de points sensibles douloureux précis, tel qu'énoncé dans les critères de 1990 de l'ACR, n'est plus nécessaire à la confirmation d'un diagnostic clinique de fibromyalgie.
    Niveau 5, Grade D.

    Recommandation 4
    Le diagnostic de la fibromyalgie devrait reposer sur une évaluation clinique globale, sans épreuves de laboratoire de confirmation, ainsi que le recours à des analyses de laboratoire simples comme l'hémogramme, la vitesse de sédimentation (VS) de même que le dosage de la protéine C-réactive (C.R.P.), de la créatine kinase et de la thyréostimuline (TSH).
    Tout autre examen de laboratoire ou radiographique devrait résulter de l'évaluation clinique d'un patient donné si l'on soupçonne la présence d'une autre anomalie.
    Niveau 5, Grade D

    Recommandation 5
    Le médecin de premier recours devrait poser le diagnostic de FM aussi tôt que possible, sans solliciter la confirmation d'un médecin spécialiste, et communiquer le diagnostic au patient. Suite au diagnostic, il faut s'abstenir de faire des examens à répétition, sauf en cas d'apparition de nouveaux symptômes ou signes lors de l'examen physique.
    Niveau 5, Grade D

    Recommandation 6
    Les critères 2010 de l'ACR pour le diagnostic de la fibromyalgie peuvent servir à l'évaluation initiale, en vue de confirmer un diagnostic clinique de fibromyalgie tout en sachant que les symptômes fluctuent au fil du temps.
    Niveau 3, Grade B

    Recommandation 7
    Les professionnels de la santé devraient savoir qu'une douleur corporelle s'apparentant à celle de la fibromyalgie peut aussi faire partie des manifestations de certaines autres affections médicales ou psychologiques.
    En outre, les patients chez qui on a diagnostiqué d'autres maladies peuvent également présenter une fibromyalgie concomitante.
    Niveau 5, Grade D

    Recommandation 8
    On devrait concentrer la prise en charge des personnes souffrant de FM dans un contexte de soins de premier recours, constitués de professionnels de la santé bien informés et, idéalement, lorsque possible, accompagnés de l'accès à une équipe multidisciplinaire. Niveau 1, Grade A
    ou à des membres d'équipe en mesure de leur fournir du soutien et de les rassurer.
    Niveau 3, Grade C

    Recommandation 9
    Les consultations auprès de spécialistes, y compris les spécialistes du sommeil et les psychologues, peuvent être indiquées pour certains patients ciblés, mais des soins suivis prodigués par un spécialiste ne sont pas recommandés et devraient être limités aux patients pour qui la prise en charge en contexte de soins de premier recours a échoué ou qui présentent des comorbidités plus complexes.
    Niveau 5, Grade D.

    Recommandation 10
    Dans le cadre des soins de santé aux personnes aux prises avec la fibromyalgie, les professionnels de la santé devraient connaître la pathogenèse de la fibromyalgie.
    Niveau 5, Consensus
    Faire preuve d'empathie, d'ouverture et d'honnêteté, ne pas afficher d'attitudes négatives et intégrer le patient au processus décisionnel.
    Niveau 3, Grade D

    Recommandation 11
    Les professionnels de la santé devraient savoir que dans le cadre d'études de recherche, des anomalies neurophysiologiques objectives ont été identifiées chez des patients atteints de fibromyalgie, mais qu'elles ne peuvent servir dans un cadre clinique au diagnostic ou aux soins des personnes atteintes de fibromyalgie.
    Niveau 5, Grade D

    Recommandation 12
    Les patients et les professionnels de la santé devraient reconnaître que des facteurs génétiques, de même que des événements traumatiques antérieurs peuvent être en cause dans l'apparition de la fibromyalgie, mais qu'il est déconseillé d'accorder une attention exagérée à un événement déclencheur, car cela peut compromettre les soins au patient.
    Niveau 5, Grade D

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