Douleur : pour qu’elle ne soit plus vécue comme une fatalité.

Publié le par Entraide Fibromyalgie Ouest

 

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SOULAGER LA DOULEUR

 

Les médicaments

Les douleurs inflammatoires sont aujourd’hui bien prises en charge grâce aux antalgiques de référence : le paracétamol, l’aspirine, ou encore la morphine et ses dérivés pour les douleurs les plus rebelles. Efficaces contre des douleurs aiguës, ces médicaments présentent des effets secondaires non négligeables (troubles gastriques et rénaux, tolérance et dépendance à la morphine …), s’ils sont utilisés de façon prolongée, voire chronique.

Les douleurs neuropathiques, le plus souvent liées à une lésion du système nerveux, répondent très mal aux antalgiques précédents, à part à certains opioïdes. Mais, les effets secondaires à long terme de ces derniers ne permettent pas de les utiliser en cas de douleurs chroniques. De ce fait, les principaux traitements aujourd’hui utilisés sont des antidépresseurs, ainsi que des antiépileptiques. Ces deux types de médicaments présentent moins d’effets indésirables. Toutefois, ils n’ont qu’une efficacité modérée, et observable chez seulement environ 50% des patients. D’où la nécessité de trouver d’autres pistes thérapeutiques.

Les traitements non pharmacologiques

 

Fauteuil de Musicothérapie. © Inserm/Guénet, François 

Acupuncture, relaxation, sophrologie ou encore hypnose de nombreuses approches non médicamenteuses ont pris une place importante dans les centres antidouleur. Chez certains patients, elles permettent parfois de diminuer les prises médicamenteuses.

La stimulation électrique médullaire est par ailleurs utilisée depuis de nombreuses années chez des patients atteints de radiculopathies, notamment des lombosciatiques chroniques. La technique consiste à implanter des électrodes le long de la duremère, une membrane qui entoure la moelle épinière. Celles-ci sont reliées à un stimulateur, lui-même implanté sous la peau du patient au niveau de l’abdomen. Le système est contrôlé par une télécommande externe qui permet au patient de déclencher des stimulations quand la douleur augmente. Ces stimulations brouillent le message douloureux et réduisent son intensité.

La mesure de la douleur

Bien que la douleur soit subjective puisqu’elle repose sur un ressenti personnel, il existe des outils pour la caractériser et l’évaluer. Des questionnaires et des échelles de douleur permettent d’en décrire les symptômes, d’en mesurer l’intensité et l’impact sur la qualité de vie. Pour les adultes, l’échelle la plus utilisée est l’échelle numérique, graduée de 0 pour une absence de douleur, à 10 pour la douleur maximale imaginable. Pour les enfants, les médecins utilisent souvent une échelle avec des visages. Concernant les douleurs neuropathiques, deux échelles - développées en France mais utilisées à l’international - permettent respectivement de diagnostiquer ce type de douleurs (DN4) et d’évaluer leur intensité (NPSI).

Ces outils aident les équipes médicales à adapter le traitement.

 

Cette technique est utilisée en routine au sein de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), depuis 2014. Des chercheurs des hôpitaux Ambroise-Paré (Boulogne-Billancourt) et Henri-Mondor (Créteil) ont montré que cette approche permet d’obtenir un effet antalgique, durable sur six mois, chez des patientes atteintes de fibromyalgie. Le protocole utilisé a compris une phase d’induction reposant sur dix séances en deux semaines, puis une phase d’entretien à raison d’une séance par mois. Elle soulage la douleur chez environ un tiers des patients éligibles. La stimulation magnétique transcrânienne fait également l’objet d’une vaste étude clinique, TRANSNEP, dans le traitement des douleurs neuropathiques. L’objectif de cette étude est de comparer l’effet de la stimulation de deux zones du cerveau, le cortex préfrontal et le cortex moteur. Quatre CHU y participent : Boulogne-Billancourt, Créteil, Nantes et Saint-Étienne. Les premiers résultats sont attendus fin 2017.

Les enjeux de la recherche

La recherche sur la douleur est très active. En France, le Réseau Inserm de recherches sur la douleur regroupe une trentaine d’équipes autour de thématiques de recherche tant fondamentales que cliniques.

Mieux comprendre

De grandes avancées dans la compréhension de la douleur ont été accomplies ces dernières années, en particulier concernant les mécanismes en jeu dans la douleur chronique.

Ainsi, il a été montré que la douleur n’est pas uniquement neuronale : les cellules gliales du système nerveux central et certaines cellules immunitaires sont aussi impliquées dans l’apparition des douleurs, en particulier dans celle des douleurs neuropathiques. Si certaines fonctions gliales sont altérées, ces cellules sécrètent des substances (glio-transmetteurs) qui stimulent les neurones sensoriels et exacerbent la douleur.

La découverte du phénomène de sensibilisation périphérique et centrale a par ailleurs permis de comprendre qu’après une intervention chirurgicale ou une lésion nerveuse, il existe une hypersensibilité à la douleur, qui persiste parfois durablement. Cela explique en partie pourquoi des événements douloureux postérieurs peuvent être ressentis de façon exacerbée chez certains patients.

Voir la douleur

Les techniques d’imagerie cérébrale, et notamment l’IRM fonctionnelle (IRM-f), ont indéniablement permis à la recherche sur la douleur de franchir une étape importante. Grâce à elles, la douleur peut être identifiée, visualisée, voire quantifiée au niveau cérébral. Elles permettent en particulier de traduire en images les liens étroits entre douleur et émotion.

Élargir l’arsenal thérapeutique

D’autres équipes tentent d’améliorer l’arsenal thérapeutique médicamenteux :

  • A Clermont-Ferrand, l’équipe d’Alain Eschalier (unité Inserm 1107) a analysé les mécanismes d’action de traitements existants, pour identifier de nouveaux mécanismes et de nouvelles cibles. L’objectif : développer des antalgiques plus puissants et/ou mieux tolérés. Ces chercheurs ont notamment mis en évidence l'action du paracétamol, suractivant d'abord des récepteurs TRPV1 puis inhibant des canaux calciques Cav3.2 au niveau central. Bloquer ces canaux serait intéressant pour renforcer l’effet antalgique du médicament. L’équipe a également étudié la morphine : ces travaux ont montré que son effet antalgique et ses effets indésirables (nausées, vomissements, risque de dépendance…) sont découplés et passent par des voies biologiques différentes. En activant uniquement la voie associée à l’effet antalgique (impliquant un canal TREK-1), les chercheurs tentent de développer un antalgique aussi puissant que la morphine, mais dénuée de ses effets indésirables.
  • A l’Institut de pharmacologie moléculaire et cellulaire (Sophia-Antipolis), une autre équipe s’inspire de molécules naturelles : En criblant des toxines secrétées par des plantes ou des animaux, les chercheurs ont découvert deux toxines dans le venin du serpent Mamba capables d’inhiber fortement des récepteurs impliqués dans la sensation douloureuse (récepteurs ASICs). Ces molécules seraient aussi puissantes que la morphine, mais dénuées de ses effets indésirables. Ils ont baptisé ces toxines les mambalgines et travaillent actuellement à la synthèse de dérivés, aussi efficaces et non toxiques.
  • D’autres équipes encore travaillent sur les morphines endogènes : les enképhalines. Ces molécules naturellement secrétées par l’organisme en cas de douleur ont un effet antalgique. Des chercheurs ont montré qu’en inhibant leur dégradation, on obtenait une diminution de la douleur. Leur stratégie repose donc sur l’administration d’inhibiteurs mixtes d’enképhalinases (DENKIs), chargés de dégrader les enképhalines. Un médicament administrable par voie orale se fondant sur cette approche est en cours de développement, pour le traitement de douleurs neuropathiques chroniques d’origine diabétique. Une start-up (Pharmaleads) mène actuellement un essai clinique de phase II en France, au Royaume-Uni et en Bulgarie, pour évaluer son efficacité et sa sécurité.

La toxine botulique commence également à se faire une place dans l’arsenal des molécules utilisées pour lutter contre les douleurs périphériques. En plus de son effet myorelaxant, des travaux ont en effet montré qu’elle soulageait la douleur, en agissant sur les fibres nerveuses sensorielles. Son injection sous-cutanée, au niveau de sites douloureux bien localisés, soulage efficacement certains patients. En outre, des chercheurs ont montré que des injections répétées de la toxine pérennisent l’effet antalgique pendant six mois, sans effet indésirable notoire. Les chercheurs tentent maintenant d’identifier les patients répondeurs à ce traitement.

Vers une prise en charge sur mesure

Beaucoup de travaux visent à personnaliser le traitement de la douleur, en identifiant les patients qui répondent bien à un traitement donné, que ce soit pour les médicaments existants ou ceux en développement. Dans ce but, des marqueurs de réponse biologiques, génétiques, cliniques sont recherchés : ils permettront d’éviter, non seulement de traiter inutilement certaines personnes avec une molécule inefficace chez eux, mais aussi de passer à côté de sous-groupes de patients répondeurs à une nouvelle approche thérapeutique. 

A ce jour, les marqueurs identifiés, plutôt cliniques, sont par exemple utilisés pour savoir si un patient souffrant de douleurs neuropathiques doit bénéficier d’un traitement par antidépresseurs ou par antiépileptiques. Ces marqueurs sont issus de résultats de tests psychophysiques qui permettent une évaluation très fine des symptômes, pour distinguer des sous-types de patients présentant a priori un même type de douleur. Dans cette veine, le projet européen DOLORisk a pour objectif d’identifier les facteurs de risques et les déterminants des douleurs neuropathiques, afin de repérer les patients les plus vulnérables et de développer de nouveaux traitements personnalisés. 

D’autres équipes encore travaillent au développement de stratégies non médicamenteuses, notamment à celui de la stimulation magnétique transcrânienne, utilisée contre des douleurs sévères et résistantes aux traitements. Cette technique est développée en alternative aux stimulations électriques centrales, parfois efficaces mais nécessitant l’implantation d’électrodes dans le cerveau. La stimulation magnétique est quant à elle non invasive et dénuée d’effets indésirables : une bobine placée sur le cuir chevelu du patient émet un champ magnétique ciblé, qui permet de modifier les transmissions nerveuses dans les zones de contrôle de la douleur. L’idée est d’améliorer ainsi le fonctionnement de ce contrôle.

La stimulation magnétique transcrânienne – interview – 1 min 48 - vidéo réalisée en accompagnement de l'exposition Science Machina (2016)

Auteur : 

Source : https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/douleur

 

 

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Publié dans Santé, Fibromyalgie, Douleur, INSERM

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