Affections de Longue Durée - Modalités pratiques concernant l’ALD 31 et le 100%.

Publié le par Entraide Fibromyalgie Ouest

 

 

AFFECTIONS DE LONGUE DUREE
 

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Les affections de longue durée sont scindées en quatre groupes : 
 
1) - les affections de la liste (article l 322.3 du code de sécurité sociale) 
 
2) - les affections hors liste - ALDHL (article l 322-3-3e) 
 
3) - l'association d'affections caractérisées à l'origine d'un état pathologique invalidant -   ALDPM (article l 322-3-4e) 
 
4) - les affections de longue durée, non exonérantes; au sens de l'article L324-1 du code de sécurité sociale)   
 
1) - les affections de la liste (article l 322.3 du code de sécurité sociale) 
 
Le Haut Comité Médical de la Sécurité Sociale donne son avis au ministre chargé de la Sécurité Sociale sur la liste des affections et sa modification. 
 
- Accident vasculaire cérébral invalidant - Aplasie médullaire - Artériopathie chronique et évolutive (y compris coronarienne) avec manifestations cliniques ischémiques - Bilharziose compliquée - Cardiopathie congénitale mal tolérée, insuffisance cardiaque grave et valvulopathie grave - Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses - Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine - Diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime - Forme grave d'une affection neuromusculaire (dont myopathie) - Hémoglobinopathie homozygote - Hémophilie - Hypertension artérielle sévère - Infarctus du myocarde datant de moins de six mois - Insuffisance respiratoire chronique grave - Lèpre - Maladie de Parkinson - Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé - Mucoviscidose - Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique pur primitif - Paraplégie - Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive - Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave - Psychose, trouble grave de la personnalité, arriération mentale - Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives - Sclérose en plaques invalidante - Scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne. 

- Spondylarthrite ankylosante grave - Suites de transplantation d'organe - Tuberculose active - Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique - Epilepsie grave Le décret n° 99-1035 du 6 décembre 1999, paru au JO du 11 décembre 1999, inscrit l'épilepsie grave sur la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse mentionnée au 3° de l'Article L 322.3 du Code de la Sécurité Sociale. 
 
2) - les affections hors liste -ALDHL (article l 322-3-3e) 
 
Elles concernent les patients atteints de forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections mentionnées au 3° de l'Article L 322-3 du Code de la Sécurité Sociale, nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois. 
 
3) - l'association d'affections caractérisées à l'origine d'un état pathologique invalidant - ALDPM (article l 322-3-4e) 
 
Sont concernés les malades reconnus par le service médical atteints de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant pour lesquels des soins d'une durée prévisible supérieure à six mois sont nécessaires. 
 
4) L'article L 324-1 
 
Dans le cas d'une affection susceptible d'entraîner des soins ou un arrêt de travail égal ou supérieur à six mois, la législation prévoit une coordination entre le médecin-conseil et le médecin traitant  Cette coordination peut se faire à la demande du patient, du médecin traitant ou de la Caisse. Elle a pour but de caractériser cette affection de longue durée et d'en définir la prise en charge par l'élaboration d'un plan de soins Cette procédure de coordination s'appelle "examen spécial" Il peut être réalisé conjointement ou non par le médecin traitant et le médecin-conseil.  Il est matérialisé par un protocole écrit (PIRES) signé par les deux parties. 
 
A quoi sert l'Article L 324-1 ? 
 
* à prendre en charge les prestations conformément au plan de soins * à autoriser le remboursement des frais de transport en rapport avec affection * à faire bénéficier le patient de l'exonération du ticket modérateur si l'affection qu'il présente remplit des conditions de gravité et est reconnue comme : - affections de la liste : ALD30, - ou affections hors liste : HL, - ou polypathologie invalidante : ALDPM.

Collecté sur le site :  FibromyalgieSOS – ALD 31 Modalités pratiques

Source :  https://fibromyalgiesos.fr/rdv2/wp-content/uploads/2012/03/AFFECTIONS-LONGUE-DUREE.pdf

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MODALITES PRATIQUES CONCERNANT L’ALD 31 ET LE 100% 

Comment fonctionne le système d’Affection de Longue Durée et qu’est-ce que l’ALD 31 ? o Les caisses Primaires d’Assurances Maladie disposent d’une liste élaborée et regroupant 30 maladies reconnues comme affections de longue durée.

Ainsi, une prise en charge par la caisse à 100% des frais médicaux engagés est attribuée au patient pour cette pathologie. o L’ALD 31, concerne essentiellement les affections hors-liste qui sont des maladies graves et invalidantes dont on peut prévoir que le traitement durera plus de 6 mois et qu’il sera coûteux, c’est souvent le cas de la fibromyalgie.  

Comment faire la demande de l’ALD 31 ? :

o Afin de bénéficier du remboursement à 100%, votre médecin traitant doit remplir un formulaire de protocole de soins qu’il renvoie au médecin conseil de l’Assurance Maladie.

o Ce formulaire indique la pathologie mais aussi les soins et traitements mis en œuvre pour la soigner ou soulager.

o Après accord du médecin conseil, le médecin traitant doit remettre l’un des feuillets du formulaire au patient qui doit le dater et le signer. Cela permet à l’assuré de connaître le protocole de soins déterminé pour le traitement de son affection. Il doit présenter ce formulaire à tous les praticiens qu’il voit dans le cadre du traitement de sa maladie.

o Le médecin utilise également une ordonnance bizone qui est, comme son nom l’indique, divisée en deux parties. La partie supérieure concerne les prescriptions relatives à l’affection de longue durée. La partie inférieure concerne les autres traitements La demande doit être établie d’une manière précise par votre médecin généraliste. Il est primordial de notifier l’état d’avancement de la maladie et les soins nécessaires.

Cependant, il faut savoir que les ALD sont accordées lors de soins lourds financièrement et que bien souvent les soins soulageant la fibromyalgie (Balnéothérapie, Kinésithérapie, Cures thermales spécifiques……..) ne sont pas considérés par les Caisses d’Assurances Maladie comme des frais lourds !

Collecté sur le site :  FibromyalgieSOS – ALD 31 Modalités pratiques

Source :  https://fibromyalgiesos.fr/rdv2/wp-content/uploads/2013/07/MODALITES-PRATIQUES-ALD.pdf ​​​​​​​

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