Bulletin d'adhésion

Publié le par Entraide Fibromyalgie Ouest

 

Entraide Fibromyalgie Ouest - E.F.O.35  (Siren : 532542016)

Espace Santé Olivier Sabouraud 

 7 RUE DE NORMANDIE

35000 RENNES

   Marie Annick : 06.76.93.71.99 ou 06.01.71.89.87 (personnel)

Site : http://www.entraide-fibromyalgie-ouest.org

E.mail : efo35000@gmail.com

Adhère : oui / non (*) -   Fait un don : oui / non (*)

Nom et prénom : ………………………………………………………………….

demeurant à : ……………………………………………………………………...

Téléphones  : ……………………………..............................................

E.mail (facultatif) : …………….……………………………………..............

Les adhésions sont de 30 € par personne

et 15 € par conjoint, ainsi qu'étudiants :

- par chèque (*)

     - en espèces (*)      

     - J'autorise EFO35 à utiliser mes coordonnées (*)

     - Je n'autorise pas EFO35 à utiliser mes coordonnées si vous ne souhaitez pas qu'elles soient transmises aux autres adhérents (*)

Marie-Annick RICHARD 

1 rue du Bignon - 33580 GOVEN  

(Adresse postale pour tous vos courriers)

Tél. 06.01.71.89.87

                                 Date et signature obligatoire,  
 
 
 
 
                                                                                                
(*) rayer la mention inutile     
___________________________________________________________________________
Pour être informé des derniers articles, inscrivez vous :

Commenter cet article