Approche ostéopathique du syndrome du piriforme 

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Une douleur dans la région fessière ?

Cela peut-être le syndrome piriforme.

Cette pathologie provoque notamment des douleurs dans la fesse, la hanche et la jambe. L’ostéopathie, pratique thérapeutique manuelle dont les bienfaits ont déjà été prouvé pour de nombreuses pathologies, peut être une option efficace de traitement pour ce syndrome. Vous trouverez dans cet article les causes et symptômes de cette pathologie et en quoi consiste précisément le traitement ostéopathique.

Syndrome du piriforme : anatomie et définition

Le syndrome du piriforme est une maladie neuromusculaire qui se caractérise par une douleur à la hanche et à la fesse.

Ce syndrome est souvent négligé dans les milieux cliniques parce que son apparence peut être similaire à celle de la radiculopathie lombaire ou de la dysfonction sacro-iliaque . La capacité à reconnaître le syndrome du piriforme nécessite une compréhension de la structure et de la fonction du muscle piriforme et de sa relation avec le nerf sciatique.

Le syndrome du piriforme est une névrite périphérique du nerf sciatique causée par une affection anormale du muscle piriforme.¹ Il n’est pas souvent identifié ou est mal diagnostiqué dans les milieux cliniques. Le syndrome du piriforme peut confondu avec d’autres dysfonctionnements somatiques courants, tels que la discite, la radiculopathie lombaire, la dysfonction sacro-iliaque, la sacro-ilite, la sciatique et la bursite trochantérienne.

On estime qu’au moins 6% des patients ayant été diagnostiqués avec une lombalgie ont en fait le syndrome du piriforme. ^3–5 

Le retard dans le diagnostic de ce syndrome peut conduire à des maladies pathologiques du nerf sciatique, à un dysfonctionnement somatique chronique et à des changements compensatoires entraînant de la douleur, paresthésie, hyperesthésie et une faiblesse musculaire.⁶ L’enjeu pour les médecins est de reconnaître les symptômes et les signes propres au syndrome du piriforme, permettant un traitement approprié en temps opportun.

Études épidémiologiques

Le syndrome du piriforme survient le plus souvent au cours des quatrième et cinquième décennies de la vie et affecte les individus de toutes les professions et niveaux d’activité.^7–12 Les taux d’incidence déclarés pour le syndrome du piriforme chez les patients souffrant de lombalgie varient considérablement de 5% à 36% .^3,4,11 Le syndrome du piriforme est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes, peut-être à cause de la biomécanique associée à l’angle plus large du muscle du quadriceps fémoral (c.-à-d. «Angle Q») dans l’os coxal (bassin) des femmes.³

Des difficultés surviennent pour déterminer avec précision la prévalence réelle du syndrome du piriforme car il est souvent confondu avec d’autres pathologies.

Syndrome du piriforme : causes

Il existe deux types de syndrome du piriforme: le primaire et le secondaire. Le syndrome des piriformes primaires a une cause anatomique, comme un muscle piriforme fractionné, un nerf sciatique divisé ou une trajectoire anormale du nerf sciatique. ^8,9,20 Le syndrome du piriformes secondaires résulte d’une cause immédiate comme le macrotraumatisme, le microtraumatisme, l’effet de masse ischémique ou une ischémie locale.^1,6,11,21,22 Parmi les patients atteints de syndrome du piriforme, moins de 15% des cas ont un syndrome du piriforme primaire. ^4,11

Le syndrome du piriforme est le plus souvent causé par un macrotraumatisme dans la région fessière, entraînant une inflammation des tissus mous, des spasmes musculaires ou les deux, avec une compression du nerf. ^1,8,9,11,21 

Le microtraumatisme peut résulter d’une utilisation excessive du muscle piriforme comme dans une marche ou une course de longue distance  ou par une compression directe. Un exemple de ce type de compression directe est la «névrite du portefeuille» (c’est-à-dire un traumatisme répétitif causé par le fait de s’asseoir sur des surfaces dures). 

Syndrome du piriforme : diagnostic clinique

Le symptôme le plus fréquent chez les patients atteints du syndrome du piriforme est une douleur accrue après s’être assis pendant plus de 15 à 20 minutes. De nombreux patients se plaignent de douleur sur le muscle piriforme (douleur aux fesses). Les symptômes, qui peuvent apparaître soudainement ou progressivement, sont généralement associés à un spasme musculaire sur le muscle piriforme ou à une compression du nerf sciatique. Les patients peuvent se plaindre de difficulté à marcher et d’une douleur à la jambe, provoquée par le fait d’être assis les jambes croisées. ^{1,6,8,9,11,21,23}
Le spasme sur le muscle piriforme et la dysfonction sacro-iliaque provoquent une tension sur le ligament sacro-tuberal. Cette tension peut conduire à la compression du nerf pudendal ou à une augmentation de la tension mécanique sur les os innominés, ce qui peut provoquer des douleurs au niveau de l’aine et du pelvis.^6,9,22 La compression de la branche fibulaire du nerf sciatique provoque souvent une douleur ou une paresthésie dans la région postérieure de la cuisse. ^{1,6,8,9,11,21,23} 
A cause des mécanismes de compensation ou de facilitation, le syndrome du piriforme peut contribuer à la douleur cervicale, thoracique et lombaire, ainsi qu’à des troubles gastro-intestinaux et des maux de tête.

Syndrome du piriforme : diagnostic différentiel

Le syndrome du piriforme peut ressembler à d’autres pathologies. Alternativement, il peut s’agir d’une comorbidité ou il peut s’agir d’un diagnostic différentiel. Une histoire neurologique complète et une évaluation physique du patient est essentielle pour un diagnostic précis. Cette histoire et cette évaluation physique devraient englober tous les traumatismes au fessier et la présence de modifications de l’intestin et de la vessie.^3,9 L’évaluation physique devrait également inclure les éléments suivants:

• Un examen ostéopathique avec une attention particulière accordée à la colonne lombaire, au bassin et au sacrum, ainsi qu’aux disparités entre les jambes. ^9,21,26

• IRM, électromyogramme (EMG) et radiographie ^12,25,27

• Test reflex et résistance du tendon fléchisseur profond et tests sensoriels ^1,3,8,29

Une combinaison des antécédents médicaux et de l’évaluation physique ainsi que des tests neurologiques et radiologiques peuvent être utilisés pour traiter les radiculopathies lombosacres, discopathie dégénérative, les fractures par compression et la sténose spinale. Les radiculopathies sont généralement accompagnées d’une faiblesse musculaire proximale et distale et d’une atrophie.

En revanche, les patients atteints du syndrome du piriforme présentent généralement une faiblesse et une atrophie seulement dans la musculature distale.^27,28 La sacro-iliite, d’autres dysfonctions articulaire sacro-iliaque et la dysfonction somatique du sacrum et des innominés devraient être considérés comme des causes ou des effets possibles du syndrome du piriforme et peuvent être déterminés Avec un examen ostéopathique approfondi et des tests radiographiques.^{1,4,8,9,17,21,22} 

La différence dans la longueur des jambes justifie un examen pour distinguer les causes physiologiques ou anatomiques.^9,21,26 Les maladies de la hanche notamment l’arthrite et la bursite, ainsi que la fracture, devraient être considérées dans les diagnostics différentiels. La tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique et les techniques d’échographie peuvent être utilisées pour exclure les douleurs dites de type gastro-intestinal ou douleurs pelviennes, comme le cancer du côlon, l’endométriose et la cystite interstitielle.^4,6,11,25,34 

Syndrome du piriforme : traitement

Tout au long de l’évaluation physique des patients, les cliniciens devraient maintenir un indice élevé de suspicion pour le syndrome du piriforme. Le traitement conservateur précoce est le traitement le plus efficace, comme l’ont noté Fishman et al,²⁷ qui ont signalé que plus de 79% des patients atteints du syndrome du piriforme avaient une réduction des symptômes avec l’utilisation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), de relaxants musculaires, de glace et avec du repos.

L’étirement du muscle piriforme et le renforcement des muscles abducteur et des adducteurs devraient également être inclus dans les traitements des patients.³⁴ Une approche médicale manuelle peut combiner les étirements musculaires et des tissus mous, thérapie myofasciale, et technique d’énergie musculaire pour traiter toutes les dysfonctions somatiques chez le patient atteint du syndrome du piriforme.^1,4,6,9 Si le patient ne répond pas adéquatement au traitement manuel, l’acupuncture et les injections des points gâchette avec le chlorhydrate de lidocaïne, les stéroïdes ou la toxine botulique de type A (BTX) peuvent être considérée.^4,17,25,36 

Si tous les traitements médicamenteux pharmacologiques et manuels échouent, l’option de traitement final est la décompression chirurgicale.^4,8,9,16

Syndrome du piriforme : exercices et traitement ostéopathique

Les objectifs du traitement ostéopathique pour les patients atteints du syndrome du piriforme est  de rétablir la capacité de mouvement et de diminuer la douleur. Cet objectif peut être atteint en diminuant le spasme sur le muscle piriforme.

Des techniques de manipulation ostéopathiques indirectes ont été utilisées pour traiter les patients atteints du syndrome du piriforme. Les deux techniques indirectes les plus communément signalées pour la prise en charge du syndrome du piriforme sont le strain- counterstrain et la libération positionnelle facilitée^1,26.

Les deux techniques consistent à éliminer autant de tension du muscle piriforme que possible.
Trois points sensibles peuvent être abordés avec la technique strain- counterstrain – le sacrum, le muscle piriforme et le trochanter.¹ Pour positionner un patient pour le traitement de strain-counterstrain, il est généralement demandé au patient de se mettre dans une position encline avec le côté affecté du corps au bord de la table d’examen. En effectuant cette technique l’ostéopathe apporte la jambe affectée du patient sur le côté de la table, en la plaçant en flexion à la hanche et au genou, avec abduction et rotation externe de la hanche.

Les techniques manuelles d’ostéopathie peuvent être effectuées en utilisant des méthodes actives ou passives.

Les techniques les plus utiles dans le traitement des patients atteints du syndrome du piriforme comprennent l’énergie musculaire, l’articulation, l’équilibre et la technique de haute vélocité / basse amplitude.¹ La technique de l’énergie musculaire peut être appliquée dans la gestion du spasme du muscle piriforme, ainsi que pour les facteurs associés  aux dysfonction du sacrum et du bassin.

Aucune contre-indication absolue n’est définie pour la technique de l’énergie musculaire. Le patient doit comprendre la quantité requise de force musculaire et la direction correcte de cette force pour que la technique soit efficace.¹ 

La technique haute vélocité / basse amplitude est le plus souvent utilisée dans les cas de syndrome du piriforme pour corriger les dysfonctions somatiques. Une extrême prudence dot être exercée lorsque cette technique manuelle est utilisée avec des personnes atteintes d’ostéoporose.¹ 

Conclusion

Il existe de nombreuses lacunes dans les connaissances concernant le syndrome du piriforme. Une compréhension plus grande de cette pathologie est nécessaire pour un soin optimal du patient. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour les patients atteints du syndrome du piriforme, principalement en ce qui concerne les facteurs épidémiologiques, les facteurs de risque et le traitement optimal. La proportion de patients avec une lombalgie présentant des symptômes et des signes compatibles avec le syndrome du piriformes est inconnue et mérite d’être examinée davantage.
Le syndrome du piriforme est un état complexe qui n’est souvent pas considéré dans le diagnostic différentiel de la douleur chronique de la hanche et du bas du dos. Pour faciliter le diagnostic, plusieurs tests ont été développés pour recréer la douleur en contractant activement ou en étirant passivement le muscle piriforme et en comprimant le nerf sciatique. Les études radiographiques et les tests neuroélectriques sont principalement utilisés pour restreindre le diagnostic différentiel vers le syndrome du piriforme en excluant d’autres pathologies.
Une approche holistique du diagnostic implique une histoire neurologique complète et une évaluation physique du patient, notamment un examen ostéopathique, en fonction des caractéristiques pathologiques du syndrome du piriforme. Le traitement ostéopathique peut être utilisé comme l’une des nombreuses thérapies non pharmacologiques possibles pour ces patients. Les traitements non pharmacologiques peuvent être utilisés seuls ou conjointement avec des traitements pharmacologiques dans la gestion du syndrome du piriforme afin d’éviter une intervention chirurgicale.

Source de l'auteur : jaoa.org