Antalgiques opiacés – Mai 2012

Publié le par Entraide Fibromyalgie Ouest

image6783Le mésusage d’opiacés antalgiques est un problème de santé publique dont l’ampleur n’est pas encore bien mesurée.

Si le traitement antalgique peut rendre une autonomie certaine aux patients souffrant de douleurs, il est nécessaire qu’un traitement antalgique opiacé pris par comprimés soit régulièrement réévalué avec le médecin traitant pour éviter une dépendance au produit.

Le développement du mésusage d’antalgiques opiacés tient à leur prescription large dans le cadre de la lutte contre la douleur, mais aussi à leur accès facile. Il s’agit, en effet, de produits dérivés de la morphine, consommés sous formes de cachets et  non classés dans la liste des produits stupéfiants. L’un est en vente libre : la codéine (7 fois moins puissant que la morphine), et deux autres sont délivrés sur simple prescription médicale : le dextropropoxyphène et le tramadol. L’un des effets secondaires de ce traitement est constitué par le risque de dépendance. Dans cette situation, si une dépendance se développe, elle se fait le plus souvent à l’insu du patient.

Par ailleurs, un mésusage d’antalgiques opiacés existe en dehors de son indication médicale (le traitement de la douleur). Les toxicomanes souffrant d’une addiction aux drogues opiacées (morphine, héroïne) peuvent consciemment détourner l’usage d’antalgiques opiacés pour pallier passagèrement un manque de drogue et ainsi éviter un syndrome de sevrage.

Le mésusage d’antalgiques opiacés expose à une dépendance physique forte (liée au produit consommé avec syndrome de sevrage en cas d’arrêt) et à une dépendance psychique conditionnée par la personnalité du malade. Pour ces raisons, la consommation de produit est quotidienne. Et par l’effet de tolérance, les doses prises tendent à augmenter.

Lors du traitement d’une douleur, celle-ci est soulagée après environ une heure, pour une durée de 4 à 5 heures (jusqu’au double pour les formes à libération prolongée). Les antalgiques opiacés par voie orale réduisent alors l’anxiété et procurent, de manière très discrète, une sensation de soulagement et de plénitude.

Le signe le plus facilement observable est le rétrécissement des pupilles (myosis). Les effets secondaires immédiats peuvent associer une légère sédation fugace, une baisse de la tension, un ralentissement du rythme cardiaque, des nausées ou des vomissements, des vertiges, des sueurs, des démangeaisons, une rétention d’urines, une constipation et des spasmes abdominaux.

On peut aussi citer un effet antitussif puissant pour tous les opiacés, ce qui fait que la codéine est souvent utilisée à cet effet, sous forme de sirop ou de comprimés.

En dehors des éléments apportés par le patient, qui peut parfois banaliser sa consommation au point de ne plus pouvoir en parler, la prise d’opiacés peut être mise en évidence par un dosage urinaire des opiacés.

Dans la plupart des cas, c’est le médecin généraliste qui découvre fortuitement chez un patient son habitude à consommer de la codéine procurée sans ordonnance ou du tramadol ou du dextropropoxyphène prescrit par un autre médecin ou pour un proche.

Lorsque les épisodes dépressifs ou les moments d’excitation surviennent de manière trop intense et retentissent trop fortement sur le quotidien du patient, le généraliste peut être amené à orienter le patient vers un psychiatre.

Le traitement nécessite rarement une hospitalisation. En général, pour soigner une dépendance aux antalgiques opiacés par voie orale, une prise en charge ambulatoire suffit, mais dans le cadre d’un suivi pouvant prendre plusieurs semaines à plusieurs mois.

En premier lieu, le traitement par la parole a pour premier objectif la prise de conscience de l’inutilité de ce traitement antalgique et des effets délétères sur la santé du patient. Il n’est pas rare, en effet, que ceux-ci ne perçoivent pas du tout cette consommation chronique comme une addiction. Le plus souvent ces patients sont très attachés au produit, et l’arrêt peut être perçu comme inenvisageable. Les abandons de suivi sont fréquents à ce stade pour les patients refusant l’idée d’être dépendants.

Dans un deuxième temps, on peut proposer un changement de médicament opiacé par un autre, possédant une durée d’action plus longue et ainsi un pouvoir addictif moindre. Enfin une décroissance lente et progressive doit être opérée avec le soutien du médecin généraliste, voire du psychiatre.

La plupart du temps, il n’y a pas d’indication à utiliser les produits de substitution aux opiacés, qui sont réservés aux formes les plus sévères de dépendance.

En cas de consommation chronique, les effets communs à tous les opiacés peuvent se compliquer. Ainsi la constipation peut se compliquer d’occlusion intestinale et la rétention chronique d’urines peut fragiliser la vessie de manière irréversible ou favoriser des infections urinaires. De même, les nausées peuvent entraîner une perte d’appétit, voire une dénutrition, et par conséquent une perte d’autonomie chez le sujet âgé. L’effet de sédation entraîné par le traitement peut se compliquer de chutes qui peuvent être très graves chez les sujets âgés lorsqu’elles s’accompagnent de fractures.

Les opiacés antalgiques pris à forte dose par voie orale peuvent entraîner une intoxication aiguë d’installation progressive. Elle peut se traduire par une confusion, des spasmes musculaires et des hallucinations transitoires (notamment chez le sujet âgé). Ces signes impliquent une adaptation des doses car  il existe un risque de coma et d’accident grave par l’apparition d’une dépression respiratoire (baisse de l’amplitude et de l’efficacité des mouvements respiratoires du poumon).

Le risque de dépendance est partagé entre la dépendance physique et la dépendance psychique.

La dépendance physique aux antalgiques opiacés par voie orale expose à un syndrome de sevrage lorsque le traitement est arrêté brutalement. Pour ces produits, il est d’intensité modérée et de courte durée. Il se manifeste environ 5 heures après la dernière prise par des frissons, des sueurs, un écoulement nasal, un larmoiement, accompagnés d’une accélération du rythme cardiaque (tachycardie). Ensuite, apparaissent un bâillement, une anxiété, des douleurs abdominales diffuses avec des crampes musculaires, une anorexie et une dilatation des pupilles (mydriase). Puis, pendant une semaine au maximum, une insomnie, une agitation anxieuse, un syndrome confusionnel, une tachycardie et une augmentation de la tension peuvent persister, avec une tendance dépressive. Lorsque ce syndrome est trop mal supporté, il existe un risque important de reprise de la consommation.

La dépendance psychique entraîne une modification dans l’organisation psychique du patient. Son comportement change et il vise à se procurer le produit, afin d’éviter les symptômes composant le syndrome de sevrage. Le produit prend une place centrale dans les pensées du patient et celui-ci peut se désintéresser de ses centres d’intérêt habituels et de ses relations sociales. La perte d’interaction avec son environnement le rend moins pertinent dans la conduite de ses projets de vie et il arrive fréquemment que ces patients se retrouvent, dans leur addiction, isolés sur le plan affectif par des conflits conjugaux ou familiaux. La variation du produit dans le sang peut fragiliser l’humeur du patient et les exposer à plus d’épisodes hypomaniaques ou dépressifs que la population générale. Le risque suicidaire est majoré pour ces patients, notamment les sujets âgés.

Les antalgiques opiacés peuvent être associés à du paracétamol. En cas de prises journalières très importantes de codéine en association, la prise conjointe de paracétamol expose à un risque grave de toxicité hépatique lorsque la dose de paracétamol dépasse 8 grammes par jour.

Un traitement antalgique peut rendre leur autonomie aux patients souffrant de douleurs. Mais celui-ci doit être utilisé avec prudence pour qu’il conserve son effet antalgique sans exposer à trop d’effets secondaires.

Il est indispensable de réévaluer la douleur et le traitement de celle-ci avec son médecin généraliste. C’est lui aussi qui pourra évaluer la balance bénéfice-risque en fonction des effets secondaires.

Si ceux-ci sont trop invalidants, il pourra proposer un changement de traitement en choisissant, parmi les opiacés, un médicament plus puissant sur la douleur et dont les effets secondaires seront comparables ou moindres.

Si la douleur diminue, il est possible qu’un traitement non-opiacé permette une même autonomie avec des effets secondaires moins risqués.

Les personnes à risque de présenter cette addiction suite à un mésusage d’antalgiques opiacés sont les personnes souffrant de douleurs chroniques. Nous pouvons citer notamment les douleurs articulaires dues à un traumatisme, à une maladie rhumatologique ou à une arthrose.

Tous les âges sont concernés par ce risque de mésusage, depuis l’enfance jusqu’aux âges les plus avancés, la lutte contre la douleur pouvant concerner tous les individus.

Toutes les douleurs chroniques ne nécessitent pas toujours un traitement opiacé au long cours. Il est donc indispensable, pour éviter le développement d’une dépendance, de ne pas banaliser une consommation de produits opiacés et de rediscuter régulièrement avec son médecin traitant un réajustement de la posologie des antalgiques opiacés, qu’ils soient prescrits ou pris en automédication. L’accessibilité en vente libre de la codéine peut cependant exposer à un risque de dépendance.

L’Organisation Mondiale de la Santé préconise en premier lieu l’utilisation d’antalgiques non opiacés (de niveau I), avant de recourir aux antalgiques opiacés dérivés de la morphine (niveau II). La morphine (niveau III, classée dans les stupéfiants) est indiquée dans des cas relativement rares, en cas de douleur résistante, de situation post-opératoire, ou de prise en charge de douleurs chroniques cancéreuses. Il n’est donc pas recommandé d’utiliser les antalgiques opiacés en première intention, sans avoir constaté l’inefficacité des antalgiques de niveau I, comme le paracétamol, et les dérivés de l’aspirine.

La raison principale est que l’utilisation d’un traitement antalgique opiacé trop puissant et disproportionné à la douleur expose à un risque de dépendance.

Source : http://sante.lefigaro.fr/sante/traitement/antalgiques-opiaces

Edité le 16 mai 2012 par :

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