Prise en charge de la douleur

Publié le 2 Septembre 2013

 
Article très intéressant mais un peu long et très technique.
Toutefois, je pense qu'il est nécessaire de le porter à votre connaissance.
 
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La douleur est le signal le plus connu, le plus fréquent et le mieux compris qui amène les patients à consulter. L'association internationale de l'étude de la douleur (IASP - International Association for the Study of Pain) définit celle-ci comme une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des dommages tissulaires potentiels ».(1) Il est possible de différencier les types de douleurs – car elles n'ont pas la même présentation clinique – grâce à l'interrogatoire et l'examen clinique. L'évaluation précise et systématique de cette douleur est incontournable pour établir un diagnostic et pour décider du plan thérapeutique le plus adapté au patient. (2)
 
Le système somato-sensoriel (ici montré) est une partie du système sensoriel concerné par la perception consciente du toucher, de la pression, de la douleur, de la température, de la position, du mouvement, et des vibrations arrivant aux muscles, articulations, à la peau, et aux fascias. C'est un système à trois neurones qui relaie des sensations/informations détectées à la périphérie, et les achemine via un réseau à travers la moelle épinière, le tronc cérébral, et les noyaux de relai thalamiques, jusqu'au cortex sensitif du lobe pariétal. Les décharges sensitives sont véhiculées par des récepteurs rattachés aux afférences sensitives jusqu'au ganglion de la racine postérieure de la moelle, où les corps cellulaires du premier neurone sont situés. Leurs axones voyagent ensuite à travers la moelle épinière, selon un trajet ipsilatéral ou controlatéral. Les corps cellulaires du deuxième neurone relai (ou deutoneurone) sont localisés dans des aires anatomiques différentes selon les sensations/informations qu'ils véhiculent.
 
 
Les deux principaux types de douleur sont la douleur nociceptive et la douleur neuropathique. Cette image de colonoscopie décrit une colite sévère induisant une douleur viscérale nociceptive. La nociception est une réponse physiologique normale initiée par les récepteurs nociceptifs responsables de la détection des modifications mécaniques, thermiques, ou bien chimiques. Elle peut être subdivisée en 3 sous-types. La douleur somatique superficielle dépend des récepteurs présents sur la peau ou sur les tissus superficiels. La douleur somatique profonde provient des récepteurs localisés sur les ligaments, les os, les vaisseaux sanguins et les muscles. La douleur viscérale dépend des récepteurs nociceptifs situés dans les organes.
 
 
La douleur neuropathique est une douleur induite par une lésion au niveau des nerfs. Le virus de l'herpès (ici montré) peut engendrer une douleur neuropathique par l'intermédiaire d'une poussée inflammatoire au niveau d'un dermatome. Les symptômes classiques sont alors des brûlures, picotements ou sensations de décharges électriques. Malheureusement, la douleur neuropathique ne répond habituellement pas aux traitements antalgiques standards.
 
 
La sensibilisation est un processus adaptatif dans lequel un stimulus non douloureux entraîne une réaction excessive. La répétition de stimuli intenses sur des tissus lésés fait baisser le seuil et la fréquence de décharge des afférences nociceptives. Les médiateurs présents dans le processus d'inflammation locale, et habituellement silencieux lors d'un stimulus d'intensité normale, contribuent à entretenir le phénomène douloureux. Par exemple, les patients déjà sensibilisés aux importantes brûlures solaires, vont développer une douleur et un inconfort aux petites expositions solaires, par sensibilisation des fibres nerveuses. La sensibilisation peut ainsi être en partie responsable chez certains patients de syndromes douloureux chroniques.
 
 
Cette image décrit les afférences viscérales et les réseaux modulateurs responsables de la douleur ressentie chez les patients sujets au syndrome du côlon irritable. Le signe « + » indique un stimulus de facilitation de la douleur et le signe « - »  indique une inhibition de la douleur. Le signal douloureux peut donc être modulé soit en l'exacerbant, soit en la minimisant. Un placebo peut aussi induire un effet antalgique significatif, et l'anxiété amplifier la perception des stimuli. Des signaux descendants du cortex frontal et de l'hypothalamus aident à moduler la transmission ascendante de la douleur véhiculée par les récepteurs aux opiacés. (Abréviations : A6 = locus coerulus ; ACC= cortex cingulaire antérieur ; NTS = noyau du tractus solitaire ; PAG = substance grise péri-acqueducale ; PFC= cortex préfrontal ; RVM= rostre ventral médullaire)
 
La détermination du meilleur traitement antalgique commence par l'identification de l'intensité et de la durée de la douleur. L'évaluation douloureuse s'appuie largement sur l'utilisation d'un report des données réalisées par le patient. Des échelles unidimensionnelles (basées uniquement sur l'intensité) et multidimensionnelles sont disponibles. Les exemples d'échelles unidimensionnelles incluent l'échelle numérique simple (en haut), et les score des visages par Wong Baker (en-dessous). (2) Les échelles multidimensionnelles, comme le questionnaire de Mc Gill Pain et le questionnaire abrégé de la douleur, mesurent l'intensité, la nature et la localisation de la douleur, et dans certains cas, l'impact que celle-ci peut avoir sur l'activité et l'humeur. Les résultats obtenus de ces différents instruments doivent être considérés comme des aides et non comme des résultats absolus. (Image : US Department of Veterans Affairs.)
 
 
Les bilans biologiques, les imageries, les potentiels neuro-musculaires évoqués peuvent aider à trouver la cause initiale de cette douleur et apporter des informations importantes pour le choix de la thérapie. Par exemple, l'IRM d'un patient qui présente une radiculalgie cervicale met ici en évidence une hernie discale située au niveau de C6-C7, responsable de la symptomatologie douloureuse. En fonction du degré d'évolution de cette lésion, le patient peut être éligible pour une intervention chirurgicale.
 
La prise en charge de la douleur s'effectue en plusieurs étapes, comme montrée ici (basée sur l'échelle de la douleur de l'OMS).(3) La douleur aiguë est typiquement traitée par des antalgiques de demi-vie courte prescrits sur une période limitée, tandis que la douleur chronique nécessite plutôt des traitements antalgiques à libération prolongée, ou d'autres méthodes thérapeutiques. Pour la douleur légère à modérée, des antalgiques non opioïdes sont utilisés, comme l'aspirine, le paracétamol, l'ibuprofène, le naproxène, l'indométacine, le kétorolac, et le célécoxib. Pour les douleurs modérées à sévères, des opioïdes sont traditionnellement utilisés, incluant la codéine, l'oxycodone, la morphine, l'hydromorphone, la méthadone, la mépéridine, le fentanyl et le tramadol. L'association d'antalgiques opioïdes et non opioïdes assure un meilleur contrôle de la douleur. Les autres médications possibles sont les antidépresseurs tricycliques, les antihistaminiques et les anticholinergiques.
 
 
La pharmacologie du contrôle de la douleur est basée sur l'influence d'une ou plusieurs voies de signalisation biochimique. Un grand nombre d'antalgiques non opioïdes inhibent l'enzyme cyclooxygénase, qui est responsable de la formation de prostaglandines, de prostacycline et de thromboxane. Les médicaments opiacés miment les peptides opioïdes endogènes. Les opioïdes se fixent à un des trois domaines principaux des récepteurs aux morphiniques (mu, kappa, delta) pour induire une antalgie médiée par voie centrale. Les antidépresseurs tricycliques sont connus pour potentialiser les effets des opiacés.
 
 
L'analgésie contrôlée par les patients leur permet de pouvoir titrer eux-mêmes leur antalgique délivré par voie IV. Elle permet également une administration constante de l'analgésie avec une réduction du temps entre le moment où la douleur se fait sentir et celui où l'antalgique est administré. Elle réduit les risques d'erreurs de médication et la charge du travail infirmier, augmente l'autonomie du patient et fournie des données objectives sur le besoin en médicaments du patient. Elle est traditionnellement utilisée chez les patients en situation post-opératoire, et chez ceux atteints de maladies cancéreuses et hématologiques. (Image : Wikimedia Commons)
 
Les patchs transdermiques permettent un contrôle de la libération de la molécule avec un faible risque de surdosage ou mésusage, comparativement aux thérapies orales. Ces dispositifs peuvent être appliqués toutes les 12 à 24 heures. Les névralgies post-herpétiques et les douleurs chroniques d'origine cancéreuse utilisent ces dispositifs en routine. Les applicateurs buccaux de morphiniques à libération courte (montrés ici) et les pastilles sont d'autres formes galéniques alternatives pour traiter les patients atteints de douleurs sévères. (Image : Wikimedia Commons)
 
Ce patient bénéficie d'un bloc nerveux crural. Les blocs régionaux avec injections thérapeutiques peuvent donner d'excellents résultats chez des patients atteints de douleurs localisées et inflammatoires. En fonction du tableau clinique, des blocs thérapeutiques, compassionnels, diagnostiques, pronostiques ou même prophylactiques peuvent être réalisés. Les injections thérapeutiques peuvent permettre un retour à la normale tout en prévenant le développement de lésions collatérales. La procédure technique est dépendante des nerfs atteints, mais le principe général consiste en une injection directe d'anesthésique local ou de corticostéroïdes dans l'espace périneural.
 
En fonction de l'expérience de l'opérateur et des difficultés d'accessibilité au site d'injection, une imagerie peut guider le geste. Cet acte guidé par tomodensitométrie montre une aiguille en bonne position à la partie extérieure du foramen neural. La tomodensitométrie, les ultra-sons ou la fluoroscopie sont des moyens de vérifier précisément le placement de l'aiguille, et ainsi diminuer la quantité de médicament injectée et le risque de complications. Cette procédure est particulièrement utile chez les patients ayant des malformations anatomiques préexistantes.
Les interventions chirurgicales sont limitées aux patients ayant des déficits discrets après échec de la prise en charge non invasive ou conservatrice. Selon la localisation de la douleur, les patients doivent habituellement bénéficier d'une stratégie thérapeutique progressivement invasive. Les implants chirurgicaux comme les pompes intrathécales et les dispositifs de stimulation de la moelle épinière, sont disponibles mais à utiliser au cas par cas. Cette image montre le trajet des opioïdes à travers le LCR depuis une injection par voie spinale. La dissémination rostrale des opioïdes par voie intrathécale est connue pour être responsable d'effets indésirables comme la dépression respiratoire, le prurit, l'hypotension, les nausées et les vomissements. (Image : Wikimedia Commons)
 
La stimulation cordonale postérieure (SCP montrée ici) est approuvée par la FDA pour les indications suivantes : syndrome d'échec post chirurgical, neuropathie périphérique douloureuse chronique, sclérose multiple, syndrome douloureux régional complexe, névralgie post-zoostérienne, douleur post thoracotomie, douleur du membre fantôme, névralgie intercostale, et certaines lésions de la moelle épinière. Le mécanisme neurophysiologique de la SCP n'est pas complètement élucidé. Des données expérimentales soutiennent que le bénéfice de la SCP au niveau de la corne dorsale provient du fait que l'hyperexcitabilité d'une grande plage dynamique de neurones est supprimée. Des données existent concernant l'augmentation des taux de relargage de GABA et de sérotonine, et la diminution des taux de certains acides aminés excitateurs, comme l'acide glutamique et l'acide aspartique.(5) (Image : Wikimedia Commons)
 
La neurostimulation transcutanée (TENS) est une technique antalgique adjuvante qui envoie des impulsions électriques. Le mécanisme d'action propose une réduction de la douleur via un contrôle endogène qui inhibe le signal pré-synaptique, notamment au niveau des nerfs anormalement excités, en restaurant les informations nerveuses afférentes. La TENS a été utilisée pour la prise en charge des lombalgies, des arthrites, des douleurs médiées par le système sympathique, des douleurs neurogéniques et celles post-chirurgicales. Bien que la TENS soit largement utilisée et qu'elle donne d'excellents résultats de façon anecdotique, il existe très peu d'essais randomisés et contrôlés prouvant l'efficacité du TENS. (Image : Wikimedia Commons)
 
Une bonne prise en charge de la douleur chronique et réfractaire nécessite une approche multidisciplinaire qui inclut une psychothérapie, une ergothérapie, une kinésithérapie, des mesures de reclassement professionnel et des techniques de relaxation et de gestion du stress. Les patients concernés par la douleur chronique font souvent appel à des médecines complémentaires et alternatives comme l'acupuncture (montrée ici), les compléments diététiques et l'hypnose. Une méta-analyse publiée en 2012, regroupant 29 essais randomisés et contrôlés et incluant au total 17 922 patients, a montré que l'acupuncture était supérieure à l'association « acupuncture placébo » + traitement standard de la douleur chronique. Cette donnée suggère que les effets de l'acupuncture sont supérieurs à un simple « effet placébo ». (6,7) (Image : Wikimedia Commons)
 
Auteurs
Dr Lars Grimm
Département de radiologie diagnostique
Duke University Medical Center
Durham, caroline du Nord, États-Unis

Relecture
Dr Consuelo T Lorenzo
Consultant
Department of Physical Medicine and Rehabilitation
Alegent Health Care, Immanuel Rehabilitation Center
Omaha, Nebraska, États-Unis

Traduction :
Ce diaporama a été originalement publié sur Medscape.com le 21 septembre 2012.
Traduit par le Dr Aurore Blésius, docteur en oncologie médicale.
 
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Edité le 02 septembre 2013 par,
 
 
   

 

 

  

Rédigé par Entraide Fibromyalgie Ouest

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