TROUBLE SOMATOFORME DOULOUREUX

Publié le par Entraide Fibromyalgie Ouest

L’expérience clinique qui est relayée par de nombreux auteurs pousse à rapprocher, voire même réunir, sous un
même chapeau des conditions désignées par des vocables différents : fibromyalgie, syndrome de fatigue chronique,
trouble somatoforme douloureux. Le terme de trouble somatoforme douloureux apparaît préférable à celui de
rhumatisme psychogène qui est chargé d’un poids dépréciatif. Le fait de regrouper différentes entités
symptomatiques aux contours flous dans un même groupe ne vise pas à nier l’authenticité de la souffrance des patients
mais à tenter de placer ces problèmes au bon niveau d’évaluation.
Le trouble somatoforme douloureux est défini dans le DSM IV. En bref, il s’agit d’un état douloureux d’une
intensité suffisante pour justifier un examen clinique, à l’origine d’une souffrance cliniquement significative, mais non
expliqué de manière adéquate par des investigations médicales et paramédicales appropriées et complètes.


HYPOTHÈSES PATHOGÉNIQUES
Comme cela vient d’être mentionné, le propre du trouble somatoforme douloureux est de ne reposer actuellement sur
aucune base anatomo-pathologique ou physiopathologique.


a) Fibromyalgie
En revanche, pour la fibromyalgie et le syndrome de fatigue chronique, il existe de multiples hypothèses pathogéniques
dont la plupart n’ont pas été confirmées ultérieurement ou ne se sont pas révélées strictement spécifiques. Six
grands domaines ont en particulier été investigués : modifications musculaires et micro circulatoires, perturbations du
métabolisme de la sérotonine, modifications neuro-endocrinologiques, modifications de fonctionnement du système
nerveux autonome, troubles du sommeil, altérations psychologiques et psychiatriques.
Ces travaux pèchent en majorité par la faible dimension des cohortes recrutées, avec parfois des groupes contrôle de
dignité discutable. De plus, la majorité de ces travaux n’ont pas été répétés sur de plus vastes collectifs ou par d’autres
groupes de chercheurs.
On évoque en particulier une perception et une élaboration aberrantes de la douleur. Cette sensibilisation centrale est
considérée comme une hyperexcitabilité de système nerveux central en réponse aux stimulations nociceptives
périphériques : réponse exagérée à un stimulus algogène (hyperalgésie), prolongement de la réponse à un stimulus bref
(douleur persistante), ressenti annoncé comme douloureux d’un stimulus en soi non douloureux comme le simple
toucher p. ex (allodynie). On admet d’ailleurs que l’entrelacs complexe de systèmes freinateurs et facilitateurs de
l’expérience douloureuse en fait un phénomène dynamique tel que “la perception qu’un sujet a de la douleur n’a que
peu à faire avec l’intensité objective de la douleur ”.
En définitive, et quel que soit le (ou les) mécanisme pathogénique évoqué, ceci est en accord avec la conclusion
d’Aaron et Buchwald dans la revue déjà mentionnée : “... the most frequent and consistent objective finding across
these conditions is a decrease in pain threshold and tolerance”.
Si l’expérience subjective de la douleur dépend d’informations nociceptives périphériques, elle est aussi marquée de
manière déterminante par des influences émotionnelles et cognitives. La réponse à un stress quelconque, notamment
douloureux, induit une réponse adaptative qui est précisément altérée en cas de fibromyalgie. Ainsi la fibromaylgie est à
considérer comme ce que les anglo-saxons nomment une “symptom-based condition”. Si la situation symptomatique
se manifeste prioritairement sous forme de fatigue, on sera confronté à un syndrome de fatigue chronique ; si des
douleurs généralisées prédominent, on parlera de fibromyalgie ; si une symptomatologie douloureuse régionale occupe
l’essentiel des symptômes, le problème s’illustrera plutôt en tant que syndrome fonctionnel myofascial, côlon irritable
ou douleurs rétro sternales fonctionnelles.
Les multiples tentatives d’explication étiologique exclusivement physiopathologique de la fibromyalgie et des
affections apparentées ont échoué, au point que la question se pose de savoir si les dites anomalies ont une signification
quelconque hors d’une simple variation de la norme ou si elles sont l’empreinte, dans le corps physique, de la réaction
anormale de l’être psychosocial aux stress existentiels passés et/ou actuels.

Bien que plusieurs études aient mis en évidence des scores plus élevés dans le registre de l’anxiété et de la dépression
chez les patients souffrant de fibromyalgie que chez des contrôles, aucun tableau psychopathologique précis et/ou
pathognomonique de la fibromyalgie n’a pu être individualisé, même s’il a été démontré que ceux qui présentent une
comorbidité psychiatrique associée à la fibromyalgie (ou au syndrome de fatigue chronique) supportent plus
difficilement leurs douleurs (ou leur fatigue). Des études familiales ont en revanche mis en évidence la présence de
cas de dépression sévères chez des proches de patients atteints de fibromyalgie.
Parmi les causes du développement d’une fibromyalgie figurent, pour le moins dans l’esprit du public – donc de nos
patients – les traumatismes, notamment les traumatismes répétés dans le cadre de l’activité professionnelle. Cette
question a été étudiée en détail, mais aucune relation de causalité évidente n’a pu être établie entre traumatisme et
fibromyalgie, alors qu’une relation de causalité importante a été reconnue entre incapacité de travail et possibilité
d’obtenir une compensation financière en raison de la fibromyalgie.
La problématique de toutes ces conditions s’inscrit donc dans un tissu extrêmement complexe, au sein duquel il apparaît
vain de rechercher une cause unique, physiopathologique ou psychiatrique. En revanche, la fibromyalgie est à
considérer, eu égard au bouleversement qu’elle induit dans l’existence de l’intéressé(e) et de ses proches, comme le
reflet d’une problématique bio-psycho-sociale propre à une époque et à une société donnée – les nôtres - ; y cohabitent
des données aussi contradictoires que, d’une part, des succès scientifiques immenses qui révolutionnent le monde du
travail et le monde médical et, d’autre part, une détérioration progressive de la société, notamment dans les domaines
du travail et de la spiritualité. A ce titre, la fibromyalgie et les désordres associés relèvent plus des
sciences sociales que de la médecine, s’agissant plus de l’expression d’une souffrance existentielle au travers du corps
que d’une maladie. A ce titre l’auteur rejoint J. Winfield qui affirme :
“La fibromyalgie n’est pas une maladie mais un problème psychologique ” et P.A. Buchard qui conclut son article
avec la phrase suivante : “La fibromyalgie n’existe pas : il n’y a que des êtres souffrants ”.
b) Syndrome de fatigue chronique
Comme cela vient d’être présenté ci-dessus, même si des commissions d’experts ont au fil du temps tenté de définir des
critères qu’on espérait discriminants pour distinguer la fibromyalgie et le syndrome de fatigue chronique, la tendance
actuelle est d’admettre qu’il s’agit de facettes variées d’une même problématique. D’ailleurs les mêmes pistes de
recherches étiopathogéniques ont été explorées avec des résultats identiques, notamment en ce qui concerne les
dysfonctions neuro-hormonales et les hypothèses relatives à la supputée gestion centrale aberrante de la douleur.
Parmi les tentatives d’explication pathophysiologique du syndrome de fatigue chronique, les hypothèses infectieuses et
immunologiques ont été largement étudiées : infection chronique par le virus d’Epstein-Barr et d’autres virus,
dysfonctionnement des lymphocytes, plus récemment mise en cause des interférons.
Néanmoins, tout comme cela vient d’être écrit à propos de la fibromyalgie, l’ensemble des éléments d’étude et de
réflexion à propos du syndrome de fatigue chronique conduit à admettre qu’il ne doit pas s’agir d’une maladie mais
d’un problème pénible et dévastateur en termes de qualité de vie, dont l’origine multifactorielle est aussi à chercher
dans le vaste tissu bio-psychosocial perturbé et stressant, tant biologiquement que nerveusement, de notre société dite
post-moderne.
TRAITEMENT(S)
Le traitement de ce groupe d’affections est aussi problématique que leur définition, conceptualisation, et appréciation.
Dans ce type de problèmes, il est prioritaire de placer les plaintes du patient au sein du bouleversement existentiel
global qu’induit tout atteinte à la santé. Comme cela a été bien défini par l’OMS, l’atteinte à la santé (la maladie)
entraîne une ou des déficience(s), lesquelles sont responsables d’incapacité(s) [facette comportementale = visible,
objectivable] qui induisent un ou des désavantage(s)(handicaps des anglo-saxons) [facette sociale]. Dans le cas de la
fibromyalgie et des conditions apparentées, il existe un fossé entre l’atteinte à la santé – du moins dans ce qu’elle a
d’objectivable – et les désavantages allégués qui en résultent.
Le traitement que l’on va proposer ou précisément ne pas proposer, à nos patients risque fort d’être influencé par les croyances que nous avons à propos de ces affections. Au fil des ans, on voit ainsi s’affronter, dans la littérature médicale, les partisans d’une reconnaissance de la fibromyalgie et affections voisines comme entités nosologiques et les détracteurs qui n’y voient qu’une construction de l’esprit pour expliquer des phénomènes sociaux et sociétaux qu’on n’arrive pas à comprendre.


Traitement : POSTULAT DE SINCERITE
« la douleur s’éprouve mais ne se prouve pas »
Le Breton D : Anthropologie de la douleur

Malgré l’imprécision qui entoure les concepts pathogéniques et les possibilités thérapeutiques de ces situations, notre
premier devoir de médecin est de respecter les affirmations de nos patients à propos de leurs douleurs, sous forme d’un
postulat de sincérité. Il s’agit ensuite de leur offrir ce que nous pensons utile à la prise en charge de leur souffrance, en
cherchant à les éclairer quant à la nature fondamentalement bénigne de leur maladie. Il convient autant d’éviter de
donner à toutes leurs affirmations une valeur pathologique dont la cause doit être recherchée à tout prix que de reléguer
celles-ci au chapitre des maux imaginaires.
L’absence de compréhension précise de la physiopathologie de ces affections nous prive de notre outil thérapeutique
préféré qui est l’élimination de la cause du mal. Dans le domaine des douleurs chroniques, et notamment des conditions
symptomatiques, tout le poids thérapeutique se porte sur le malade et non sur la maladie. Donc, plutôt que de se
contenter d’une action ponctuelle dirigée contre la “ maladie ”, il s’agit de prendre largement en compte les retombées
de l’atteinte à la santé en terme de déficiences, incapacités et désavantages. Loin d’accorder un poids morbide excessif
aux plaintes du patient, le médecin se doit toutefois d’accueillir son patient avec l’ensemble de ses plaintes, sans
pratiquer un tri mental entre celles qu’il considère comme dignes ou non d’écoute. “L’accueil du patient et de sa
plainte, l’interprétation de sa souffrance, l’élaboration d’un diagnostic et la mise en oeuvre d’un traitement – tous ces
gestes qui ponctuent l’attitude médicale sont des gestes qui s’inscrivent dans le cadre d’une rencontre ”. L’essentiel
de la prise en charge est donc fait de relation, d’autant que le problème principal de ces patients semble être un trouble
de la relation à leur propre corps et à leur douleur.
Même si différentes possibilités thérapeutiques existent pour essayer de soulager ces patients, le but ultime de la prise
en charge est, comme dans toute maladie chronique, de les aider à gérer leur souffrance et son traitement dans la vie
quotidienne.
Les propositions thérapeutiques concernant la fibromyalgie et les conditions apparentées sont nombreuses, mais peu
d’entre elles ont fait preuve de leur efficacité au long cours.
Dans un éditorial déjà ancien - auquel rien de très nouveau n’a pu être ajouté - précise que seuls les
antidépresseurs tri cycliques et les prises en charge impliquant des exercices physiques augmentant la capacité physique
aérobie ont montré une certaine efficacité dans des études contrôlées.
Une revue récente de la littérature médicale réalisée par le professeur André Aeschlimann de Zurzach des études
contrôlées consacrées à la prise en charge des fibromyalgiques fait apparaître une certaine efficacité symptomatique des
prises en charge comportementales visant surtout à sortir les patients d’un enfermement sur leur vécu douloureux.
Les associations de malades, dont l’utilité est incontestable pour de nombreuses maladies (polyarthrite rhumatoïde,
spondylarthrite ankylosante, diabète), ont une influence discutable pour les affections considérées dans le présent
travail. Elles incitent souvent davantage à lutter pour obtenir un statut de malades ayant surtout des droits, plutôt que
d’apprendre à “ faire avec ” le problème.
La fibromyalgie et le syndrome de fatigue chronique représentent une problématique singulière dans l’histoire de la
médecine : en effet, alors qu’un effort était fait pour créer des groupes homogènes de patients souffrant d’une
problématique uniquement subjective pour circonscrire et comprendre ces phénomènes troublants, le monde médical -
rapidement suivi des groupes de patients et de la presse laïque – s’est saisie de ce qui n’était, et n’est encore, qu’une
étiquette d’identification pour en faire un diagnostic, et – partant – une maladie5. Notre société moderne, renonçant à
partir à la recherche de l’origine de ses maux, préfère classer les “ déviants ” par rapport à la définition
“ fast-foodienne ” du bonheur dans le registre des “malades ”. Mais qui dit maladie dit dénomination de ladite affection.
Ainsi a-t-on créé les termes de fibromyalgie, de syndrome de fatigue chronique puis de trouble somatoforme
douloureux.


PARADOXE
… l’édition et la diffusion de critères diagnostiques donnent l’illusion d’une cohérence aux symptômes et offre enfin une réalité à la maladie : « l’officialisation semble tenir lieu d’authentification »

Dans une publication récente et hautement intéressante, Burgat décrit parfaitement cet état de fait : “L’anthropologie
médicale a démontré que la forme qu’adopte une maladie donnée ne peut pas être isolée de la société et de l’époque qui
l’a produite. Or, le modèle dominant de la maladie-type d’aujourd’hui s’inspire largement du rationalisme issu de
l’explosion de sciences biologiques, orientant ainsi largement la recherche actuelle sur la fibromyalgie vers des
domaines neuro-endocriniens et des mécanismes moléculaires. A l’inverse, postulant ici une maladie socialement
construite et en quête de reconnaissance par les systèmes de santé, nous posons le même regard interrogateur que P.
Canthébras quand cet auteur décrit pour la fibromyalgie “ l’artifice qui consiste à extraire d’un cortège de troubles les
douleurs musculo-squelettiques et faisant passer ainsi une douleur indifférenciée au statut de maladie
rhumatologique”. Dès lors, l’édition et la diffusion de critères diagnostiques comme ceux de Smythe donnent l’illusion
d’une cohérence aux symptômes et offre enfin une réalité à la maladie : “ l’officialisation semble tenir lieu ici
d’authentification”.
Une même réflexion émane d’un groupe de la Faculté de Philosophie et Sciences sociales de l’Université de Twente
aux Pays-Bas : “ …les critères de classification donnent une structure aux perceptions et définissent le comportement
humain : la personne ainsi ‘diagnostiquée’ doit croître en conformité avec ces critères, lesquels doivent être révisés
constamment ”.
Une réflexion non-partisane et l’étude de la littérature médicale nous contraignent à admettre qu’il est impossible de
trouver des pistes d’explication valables en se cantonnant à une vision exclusivement biomédicale du problème ; ces
mêmes dispositions d’esprit nous conduisent à admettre qu’il est vain et inutile de s’acharner à vouloir considérer ces
problèmes symptomatiques comme des affections strictement distinctes les unes des autres. “ Both fibromyalgia and
chronic fatigue syndrom have similar symptoms, chronicity, demographics and therapies and may represent different
presentations of the same general condition, so it doesn’t matter whether a patient has fibromyalgia, chronic fatigue
syndrom or both”. Il apparaît beaucoup plus réaliste de les considérer comme les facettes diverses d’un même malaise
ou plutôt mal-être, de base qui est un problème de société, voire de civilisation, et non une pathologie, qu’elle soit
somatique ou psychique.
La problématique entourant les affections discutées dans ce travail rappelle fortement le questionnement relatif aux
lombalgies chroniques. (D’ailleurs certains auteurs estiment qu’il n’y a que peu, voire pas, de différence entre les
patients souffrant de douleurs chroniques généralisées de type fibromyalgie et les patients souffrant de lombalgies). Malgré une diminution significative des contraintes biomécaniques imposées au rachis dans bien des
professions, le nombre de personnes se plaignant de tels maux qualifiés d’invalidants ne cesse de croître, même dans
des emplois dénués de toute contrainte mécanique pour le rachis. Parallèlement les possibilités diagnostiques et
thérapeutiques ne cessent de croître, sans profit toutefois pour la majorité des lombalgiques chroniques.
De multiples études démontrent que l’origine de ces maux n’est primairement pas dans le corps physique ou
psychique, mais à un carrefour d’influence où interviennent surtout des facteurs qu’on qualifie – faute de mieux – de
psychosociaux, liés à la société industrielle moderne.
Les facteurs psychosociaux liés au monde économique moderne et à ses dérives ne sauraient à eux seuls expliquer la
place excessive que la douleur prend dans notre société ; des facteurs d’ordre anthropologiques et/ou philosophiques
doivent jouer un rôle. Je me contenterai de faire deux citations :
Le psychiatre Marco Vannotti nous rappelle que la recherche moderne du bien-être intégral et perpétuel nous fait
oublier “qu’un dégoût de l’art de supporter la souffrance est la négation même de la condition humaine”50.
L’essayiste français Jean-Claude Guillebaud affirme dans “Le goût de l’avenir” : “Ce corps longtemps relégué, nous lui
accordons dorénavant toute la place. La première. Nous sommes à l’écoute de ses exigences…Nous nous confondons
volontiers avec lui : ses contentements seront les nôtres, ses douleurs aussi….nous n’acceptons plus qu’il souffre ; à
telle enseigne que la douleur physique, peu à peu, s’évanouit de notre quotidien…Tout un aspect de la modernité
pourrait s’analyser comme un lent recul de l’effort requis au profit de l’effort choisi. La ‘peine’ d’avant-hier devient
sport, danse ou gymnastique, ce qui n’est pas la même chose ”

 

Article collecté le 01 juin 2010 :

Dr. Jacques-Antoine Pfister
Médecin rhumatologue, médecin-chef adjoint, Hôpital Riviera, site de Mottex, Blonay

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