ACR 2012

 

ACR 2012

 

Incidence de la fibromyalgie au cours de la sclérodermie et de la PR

Rapporté par Françoise Laroche (CHU Saint-Antoine, Paris) d'après la communication :
Incidence of Fibromyalgia Syndrome in Systemic Sclerosis and Rheumatoid Arthritis. Comparative Results According to Clinical Diagnosis, Screening Test with Fibromyalgia Rapid Screening Tool, Diagnosis with ACR1990 and ACR 2010 Criteria
Serge Perrot
ACR 2012, Washington, 9-14 novembre 2012
► Retrouvez l’abstract en ligne

Une étude française multicentrique parisienne s’est penchée sur l’incidence de l’association de la fibromyalgie avec certains rhumatismes inflammatoire en tenant compte de l’impression clinique du rhumatologue, des critères cliniques de screening français FIRST, les critères ACR 1990 et 2010 pour la fibromyalgie.

L’intérêt de cette étude était aussi de comparer ces différents critères. Les critères ACR 2010 étaient considérés comme le « gold standard ». Enfin, l’association à un syndrome de Goujerot Sjogren (SS) secondaire a aussi été recherchée.
274 patients ont été recrutés dont 22.4% répondaient aux critères ACR 2010 de fibromyalgie, aucune association au syndrome de Goujerot n’a été rapportée. Dans le groupe PR (n=172) ; 20 à 32,5% des patients souffraient d’une fibromyalgie selon les différents critères diagnostiques ci dessus. Dans le groupe sclérodermie ; (n=122, 54 avec une forme limitée et 66 une forme diffuse) ; 27 à 39% avaient les critères diagnostiques de fibromyalgie. Aucune incidence de Gougerot secondaire n’a pu être établie.

Commentaires
L’intérêt de ce travail est d’avoir comparé différents questionnaires de détection et de diagnostic de la fibromyalgie et d’avoir montré que le questionnaire de détection FIRST, très facile à utiliser, par le patient, permet de détecter rapidement en consultation une fibromyalgie devant des douleurs diffuses chroniques. Par ailleurs, l’incidence des fibromyalgies associés à la PR et à la sclérodermie n’est pas négligeable (plus de 20%) et revêt une importance capitale en clinique ; notamment lorsqu’il s’agit d’indiquer une biothérapie.

Date de publication : 12-11-2012

Potentialisation de l’association TCC (Thérapie Cognitive et Comportementale) et milnacipran au cours de la FM

Rapporté par Françoise Laroche (CHU Saint-Antoine, Paris) d'après la communication :
Cognitive Behavioral Therapy and Milnacipran in Combination Appears to Be More Efficacious Than Either Therapy Alone
Dennis C. Ang
ACR 2012, Washington, 9-14 novembre 2012
► Retrouvez l’abstract en ligne

Les antidépresseurs de type IRSNa et les thérapies cognitives et comportementales ont montré leur efficacité dans la fibromyalgie. Cependant, les résultats sont modestes quantitativement. C’est pourquoi, l’équipe de Mark Jensen à Seattle a effectué une étude en 3 bras afin de voir si l’association des 2 était supérieure à chaque traitement séparément.

Cinquante-huit patients souffrant de fibromyalgie ont été recrutés et répartis en 3 groupes, recevant pendant 21 semaines :
- Milnacipran (50mg x 2 / jour) + information (équivalent d’un placebo actif) ;
- TCC + placebo de milnacipran ;
- Milnacipran + TCC (8 sessions par téléphone).


Les résultats évalués à 9 et 21 semaines, montrent que l’association antidépresseur et TCC multiplie l’efficacité par 2 pour la douleur moyenne (Effet taille = 0.67) et le SF36 (effet taille = 0.60). Aucune différence n’a été observée sur les paramètres secondaires ; dépression et douleur provoquée à la pression.

Commentaires
Ces résultats sont intéressants car originaux (association d’un traitement médicamenteux et non médicamenteux) et méthodologiquement acceptables. Cependant, comme pour tous les essais cliniques, les paramètres d’évaluation devraient être revus. En effet, il ne semble plus pertinent d’utiliser la douleur comme critère principal car la douleur n’est plus le « gold standard » d’efficacité des études cliniques.

 


On sait maintenant que les thérapeutiques ont peu d’impact sur la douleur ou du moins celle-ci est peu pertinente cliniquement (diminution d’environ 10% sur l’EVA). Quand on parle de douleur chronique, on parle bien d’une « maladie chronique » donc sans objectif de « guérison ». C’est pourquoi, les « Patient Report Outcome » semblent beaucoup plus pertinents actuellement. On peut citer par exemple le PGIC (Patient Global Impression of Change). De plus, identifier des patients répondeurs à telle ou telle stratégie permet d’augmenter les résultats adaptant les interventions aux caractéristiques des patients.

Effet à long terme du milnacipran dans le traitement de la fibromyalgie ou plutôt effet de l’arrêt du traitement ayant bien contrôlé les symptômes

Rapporté par Françoise Laroche (CHU Saint-Antoine, Paris) d'après la communication :
Efficacy of Long-Term Milnacipran Treatment in Patients Meeting Different Thresholds of Clinically Relevant Pain Relief: Subgroup Analysis of a Double-Blind, Placebo-Controlled Discontinuation Study
Daniel J. Clauw
ACR 2012, Washington, 9-14 novembre 2012
► Retrouvez l’abstract en ligne

Le milnacipran est à la fête sur cet ACR 2012. En effet, des patients souffrant de fibromyalgie déjà traités par milnacipran (antidépresseur de type IRSNA – commercialisé sous le nom d’Ixel en France) depuis plus de 3,5 ans, à des posologies variables mais inférieures à 200 mg/ jour ont été recrutés.
L’objectif de RCT, double aveugle et double placebo était d’évaluer la recrudescence des symptômes à l’arrêt du traitement, en aveugle, dans un des 2 groupes. La recrudescence des douleurs, le SF36, le QIF (fonction et qualité de vie) et le Beck (dépression) ont été évalués 12 semaines après l’arrêt du milnacipran.

Les résultats montrent que la douleur s’est aggravée à l’arrêt du traitement parmi les patients qui étaient soulagés d’au moins 30% lorsqu’ils étaient sous milnacipran. Les patients qui avaient vus leur douleur s’améliorer de plus de 50% voyaient en plus de la douleur, s’aggraver le SF36 et le QIF. Ceux qui avaient peu d’amélioration de la douleur sous traitement, avaient cependant, toujours à l’arrêt du milnacipran, une augmentation d’autres symptômes observés au cours de la fibromyalgie avec aggravation du QIF et du SF36. On comprend donc que chacun des groupes avaient des bénéfices différents, expliquant leur bonne observance.

Cette étude est intéressante car elle montre qu’en arrêtant un traitement, on perçoit parfois mieux sa réelle efficacité et que chaque patient obtient une efficacité qualitative et quantitative propre.

Importance des symptômes préopératoires sur le résultat post op au décours d’une chirurgie rachidienne au cours de la fibromyalgie

Rapporté par Françoise Laroche (CHU Saint-Antoine, Paris) d'après la communication :
Post – Surgical Outcome Is Correlated with Pre – Surgical Symptoms of Fibromyalgia in Patients Undergoing Spinal Surgery
Jacob N. Ablin
ACR 2012, Washington, 9-14 novembre 2012
► Retrouvez l’abstract en ligne

Vingt-huit patients souffrant de fibromyalgie ont été recrutés afin d’observer, 6 semaines après une chirurgie du rachis, les critères de sévérité cliniques, les critères de douleurs diffuses de l’ACR 2010, ainsi que le QIF et le SF36 et de les comparer à ces mêmes paramètres en préopératoire. Plus de 28% des patients avaient des symptômes de fibromyalgie mal contrôlés en préopératoire.

Les résultats confirment ce qui a déjà été démontré en douleur postopératoire aigüe : plus les symptômes préopératoires sont importants (douleur, mauvaise fonction et qualité de vie) moins les résultats de la chirurgie sont bons.
Ces résultats encouragent à réfléchir aux indications chirurgicales et à la date de programmation de l’intervention, en l’occurrence ici, une chirurgie du rachis, chez les patients souffrant de fibromyalgie dont les symptômes sont mal contrôlés en préopératoire.

Date de publication : 12-11-2012

Combien de fibromyalgies ont des symptômes en faveur d’une spondylarthropathie ?

Rapporté par Françoise Laroche (CHU Saint-Antoine, Paris) d'après la communication :
Prevalence of Spondyloarthropathy in Fibromyalgia Patients
A.Eftal Yucel
ACR 2012, Washington, 9-14 novembre 2012
► Retrouvez l’abstract en ligne

Soixante et onze patients ont été évalués dans cette enquête turque. Les critères ACR 1990 et 2010 ont été choisis et comparés parmi les patients.

Vingt patients soit 28% partageaient aussi les critères de SpA. Vingt-trois patients répondant aux critères ACR 1990 et 17 aux critères ACR 2010 présentaient des enthésopathies.
Il n’est pas dit si ces enthésopathies étaient considérées comme inflammatoires ou pouvant être de simples « tendinites » de la fibromyalgie. A suivre.

Date de publication : 12-11-2012

Difficultés d’apprentissage par troubles du langage et difficultés spatiales au cours de la fibromyalgie ?

Rapporté par Françoise Laroche (CHU Saint-Antoine, Paris) d'après la communication :
Learning Disability in Fibromyalgia Patients: FMS Patients Report More Language and Spatial Difficulties
Robert S. Katz
ACR 2012, Washington, 9-14 novembre 2012
► Retrouvez l’abstract en ligne

Les auteurs ont évalué différentes pathologies rhumatologiques afin d’explorer les difficultés cognitives souvent rapportées au cours de la fibromyalgie et de les comparer avec les autres rhumatismes. 85 FM ont été évaluées, 39 PR, 21 lupus et 14 contrôles sains.

Les résultats montrent des difficultés cognitives beaucoup plus importantes au cours de la fibromyalgie et statistiquement significativement différentes versus les autres groupes de pathologies. En effet, les FM avaient des scores de lecture (saut de mots, relecture de la même phrase, difficultés de mémorisation des lectures, difficultés d’identifier les points importants d’un texte, problèmes de grammaire ou ponctuation), de coordination motrice (mouvements œil - main) et d’expression orale (trouver ses mots lors d’une conversation, aller au but au cours d’un dialogue, évoquer un sujet de conversation) moins bons (p = 0.001).

Les difficultés cognitives des patients souffrant de fibromyalgie sont réelles, fréquentes et parfois sous-estimées par les médecins. Le handicap est souvent majeur et facilement attribué par les patients à une dégradation proche de la démence sénile. Evoquer et rassurer est indispensable notamment sur l’origine connue de ces symptômes dysfonctionnels qui peuvent régresser.

Date de publication : 12-11-2012

Dysfonctionnements psychologiques et fibromyalgie ; anomalies qualitatives ou seulement quantitatives versus la population générale ?

Rapporté par Françoise Laroche (CHU Saint-Antoine, Paris) d'après la communication :
Key Psychological Processes Associated with the Fibromyalgia Phenotype Exist On a Continuous Spectrum with Asymptomatic People
Katrina Malin
ACR 2012, Washington, 9-14 novembre 2012
► Retrouvez l’abstract en ligne

Littlejohn a rapporté des travaux intéressants explorant les relations entre les variables psychologiques et la personnalité de 98 patientes souffrant de fibromyalgie. Différents questionnaires ont été renseignés par ces patientes ; questionnaires de traits de personnalité, de stratégies d’adaptation, de stress perçu, d’anxiété, de dépression, d’optimisme et le QIF (questionnaire d’impact de la fibromyalgie).

Les résultats montrent finalement que les patientes fibromyalgiques de cette étude ne présentent pas de différences particulières (qualitatives) en termes de profil de personnalité ni de variables émotionnelles (anxiété, dépression, stratégies d’ajustement, stress perçu…). En revanche, les différences observées différaient au plan quantitatif comparativement aux sujets sains (groupe comparateur) (p<0.001).
L’idée serait de concevoir les choses comme une ligne avec 2 extrémités, chaque patient fibromyalgique étant situé vers les variables émotionnelles à type de détresse, mais à des degrés divers, pour chaque individu et variables au cours de sa vie, sur cette ligne.

Cette étude confirme les données déjà publiées, à savoir qu’il n’existe pas « un profil psy » particulier à la fibromyalgie ; notion toujours utile à rappeler. Il s’agit « seulement » d’une exacerbation de troubles émotionnels connus. Les neurosciences éclaireront peut-être un jour, notre lanterne quant à la variété des symptômes dysfonctionnels de la fibromyalgie, pouvant refléter les dysfonctions du SNC.

Date de publication : 12-11-2012

Le jeu des corrélations multiples au cours de la fibromyalgie : qui va gagner du sommeil, du BMI, de la fatigue et autres joyeux symptômes ?

Rapporté par Françoise Laroche (CHU Saint-Antoine, Paris) d'après la communication :
Pain, Sleep Disturbance, and Depression Mediate the Association Between Body Mass Index and Fatigue in Fibromyalgia
Mary O. Whipple
ACR 2012, Washington, 9-14 novembre 2012
► Retrouvez l’abstract en ligne

3 917 patients, c’est une jolie cohorte pour s’amuser en statistiques. L’équipe de Daniel Clauw n’a pas su y résister.

On disait déjà : « malheur aux BMI élevés » pour l’arthrose et bien c’est la même chose pour les patients souffrant de fibromyalgie. En effet, les corrélations montrent une association entre BMI élevé et douleurs intenses, troubles du sommeil et aussi dépression.

Les liens de causalité : « qui est responsable de quoi et comment ? » ne peuvent être établis sur ces données. On peut uniquement observer, pour l’instant, ces associations co-morbides.

Date de publication : 12-11-2012

Système nerveux autonome et fibromyalgie : quid de la dysautonomie ?

Rapporté par Françoise Laroche (CHU Saint-Antoine, Paris) d'après la communication :
Sympathetic Nervous System Dysfunction in Fibromyalgia and in Overlapping Central Sensitivity Syndromes. A Systematic Review of Controlled Studies
Manuel Martinez-Lavin
ACR 2012, Washington, 9-14 novembre 2012
► Retrouvez l’abstract en ligne

Une équipe mexicaine a choisi de rechercher dans PubMed et Embase toutes les études évaluant les performances du système nerveux sympathique au cours de la fibromyalgie. Yunus écrivait déjà que les symptômes somatoformes sont associés et se chevauchant au cours de la fibromyalgie (syndrome du colon irritable, syndrome de fatigue chronique, cystite interstitielle ou cystalgie à urines claires…). On parle de « syndromes de sensibilité centrale » ou de sensibilisation centrale préféré actuellement.

Les résultats de cette analyse bibliographique issue de 58 études dans la fibromyalgie, 49 dans la fatigue chronique, 50 dans le colon irritable et 9 dans la cystite interstitielle, montrent, dans la grande majorité des études, un dysfonctionnement sympathique. En effet, une hyperactivité sympathique basale avec une hypo-réactivité au stress sont décrites.

Ceci correspond plutôt bien avec la clinique et mérite d’être évoqué en consultations lorsque les patients décrivent des troubles somatoformes associés.

Date de publication : 12-11-2012

Thérapeutiques alternatives et fibromyalgie

Rapporté par Françoise Laroche (CHU Saint-Antoine, Paris) d'après la communication :
A Systematic Review of Evidence for the Effectiveness of Practitioner-Based Complementary and Alternative Therapies in the Management of Fibromyalgia
Gareth T. Jones
ACR 2012, Washington, 9-14 novembre 2012
► Retrouvez l’abstract en ligne

Une équipe britannique à fait une grande revue de la littérature comprenant 525 articles parmi lesquels 25 RCT ont été identifiés.

L’efficacité du biofeedback (technique de relaxation musculaire permettant d’objectiver la détente par des capteurs cutanés et / ou musculaires), a été évaluée dans 5 RCT avec des résultats variables (dépendant aussi de la méthodologie des études).

Pour les autres stratégies alternatives, l’aromathérapie, la chiropraxie, le qiqong, l’hypnose…, les résultats sont comme d’habitude toujours très difficiles à évaluer. Car ils dépendent aussi beaucoup des pathologies (lombalgie, fibromyalgie, cervicalgies, arthrose…).

Commentaires
Les stratégies alternatives font partie du quotidien de nombreux patients souffrant de douleurs musculosqueletiques chroniques. Environ 25% déclarent les utiliser régulièrement. Il est donc important d’évoquer ces thérapeutiques avec les patients afin d’en avoir connaissance mais aussi de pouvoir orienter dans ce dédalle de possibilités, « les patients égarés ».

Date de publication : 12-11-2012

Le milnacipran (Ixel en France) modifie l’activité cérébrale au cours de la fibromyalgie

Par Françoise Laroche (CHU Saint-Antoine, Paris) d'après les communications :
Milnacipran Reduces Brain Activity During Pain in Fibromyalgia
Anson E. Kairys
► Retrouvez l’abstract en ligne
Milnacipran Increases Cortical to Brainstem Connectivity During Pain in Fibromyalgia
Eric Ichesco
► Retrouvez l’abstract en ligne
ACR 2012, Washington, 9-14 novembre 2012

L’équipe de Daniel Clauw de l’Université du Michigan, spécialisée dans l’exploration de la fibromyalgie, a évalué les mécanismes d’actions centraux du milnacipran ; antidépresseur de type IRSNA (inhibiteur de la recapture de la sérotonine mais aussi de la noradrénaline – cette dernière étant le mode d’action actuellement reconnu des antidépresseurs sur la douleur). Rappelons que cette molécule a l’AMM aux USA pour la fibromyalgie.

Matériel et méthodes
Quinze patients souffrants de FM ont été étudiés au cours d’une étude randomisée, double aveugle, en cross over versus placebo. Deux périodes de 7 semaines (alternant milnacipran et placebo) ont été interrompues par un washout de 14 jours. Les patients ont été évalués en IRMfc (functional connectivity IRM) permettant d’obtenir une réponse hémodynamique ; le signal BOLD - Bold-oxygen-level-dependant (habituellement utilisé pour évaluer l’activité cérébrale) lors d’une stimulation douloureuse à la pression.

Résultats
Les résultats montrent une diminution de l’activité cérébrale lors d’une pression douloureuse sous milnacipran versus placebo dans les régions de l’insula et dans la région pariétale inférieure. L’effet obtenu sous milnacipran serait rémanent. Cependant, aucune corrélation entre les résultats en IRMfc et la douleur n’a été observée. Cette même étude montre une augmentation des connections entre différentes régions connues pour réguler la douleur chronique (le cortex cingulaire antérieur et la substance grise périacqueducale).

Commentaires
Ces résultats très préliminaires sont cependant à moduler en raison d’incohérences de certains résultats. En effet, dans le groupe placebo on observe une augmentation de l’activité cérébrale et une diminution des connections cérébrales sous milnacipran dans certaines régions habituellement impliquées dans la douleur. Ces régions devraient pourtant réagir comme le cortex cingulaire et la substance grise périacqueducale. A suivre.

Date de publication : 11-11-2012

Vieillissement et fibromyalgie

Par Françoise Laroche (CHU Saint-Antoine, Paris) d'après la communication :
Pain Is Associated with Telomere Shortening in Women with Fibromyalgia
Afton L. Hassett
ACR 2012, Washington, 9-14 novembre 2012
► Retrouvez l’abstract en ligne

De nombreux patients redoutent le vieillissement au cours de la fibromyalgie, notamment en raison des troubles cognitifs invalidants (trouble de concentration et de mémoire) mais aussi du fait de la diminution de la substance grise déjà rapportée chez les patients souffrant de douleurs chroniques Cette involution de la substance grise a aussi été rapportée au cours de la dépression souvent associée à la fibromyalgie.
Les télomères sont un marqueur de vieillissement cellulaire qui correspondent à des régions répétitive de l’ADN, situés en fin de chromosome afin d’en protéger la détérioration. Ils sont analysés par un simple prélèvement sanguin au niveau des leucocytes.

Matériel et méthodes
66 femmes souffrant de fibromyalgie et 22 femmes contrôles ont eu un prélèvement sanguin afin d’évaluer la longueur des télomères leucocytaires et rempli des questionnaires (douleur et dépression).

Résultats
Les résultats montrent une diminution de la longueur, non statistiquement significative entre le groupe fibromyalgie et les témoins. Cependant, parmi les patientes les plus douloureuses, la longueur télométrique était diminuée. Et chez les patientes associant douleurs sévères et dépression, la longueur était diminuée de 265 paires de bases, ajustées pour l’âge, correspondant à une différence de 6 années de vie (p<0.045). De plus, les patientes ayant des télomères plus courts avaient une réaction plus intense à la douleur provoquée et une diminution de volume de la substance grise.


Commentaires
Ces résultats pourraient paraître inquiétants mais sont à moduler bien sûr lorsque l’on connaît la plasticité cérébrale fonctionnelle mais aussi anatomique. De plus, certaines études ont montré une réversibilité de ces phénomènes, après un meilleur contrôle de la douleur chronique.

 

Date de publication : 11-11-2012

Événements de vie comme facteurs précipitants de la fibromyalgie

Par Françoise Laroche (CHU Saint-Antoine, Paris) d'après la communication :
Events That Trigger the Onset of the Fibromyalgia Syndrome (FMS)
Robert S. Katz
ACR 2012, Washington, 9-14 novembre 2012
► Retrouvez l’abstract en ligne

L’équipe de Katz de Libertyville en Illinois a évalué l’impact des événements de vie stressants ayant précédé l’apparition ou l’aggravation des symptômes de fibromyalgie. Une enquête rétrospective a été effectuée par Internet auprès de 763 femmes souffrant de fibromyalgie comparées à 115 femmes contrôle. Des questionnaires de validation diagnostiques ont été remplis par 115 FM et 63 contrôles souffrant d’autres pathologies rhumatologiques.

Résultats
L’âge moyen des patientes FM est de 48 ans (chiffre habituel). 78% des patientes FM ont répondu positivement à la notion de stress précédent les symptômes versus 35,7% chez les contrôles (p < 0.001). Les événements les plus rapportés étaient : une chirurgie lourde (70.4% versus 43.5%), une pathologie longue ou importante (44.7% versus 18.3%) et un accident (26.9% versus 12.2%). 30.2% des FM déclarent que la FM s’est déclarée soudainement après ces événements stressants. Les symptômes fréquemment rapportés étaient des lombalgies et des cervicalgies (50%) ou les 2.

Commentaires
Cette enquête est intéressante car récente et insiste sur la recherche d’un syndrome de stress post-traumatique souvent sous-évalué (et donc sous-diagnostiqué) dans cette population. Elle montre aussi que parmi les événements traumatiques, la chirurgie lourde, souvent oubliée, peut favoriser un stress important.

Date de publication : 11-11-2012

Efficacité et tolérance du canakimumab dans l’AJI systémique

Rapporté par Elisabeth Solau-Gervais (Poitiers) d'après la communication:
Efficacy and Safety of Canakinumab in Patients with Active Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis and Fever: Results From Two Pivotal Phase 3 Trials
Hermine I. Brunner et al.
ACR 2012, Washington, 9-14 novembre 2012
► Retrouvez l’abstract en ligne

L’AJI systémique est une maladie auto-inflammatoire médiée par l’IL-1 béta.
Le canakimumab est un anticorps totalement humain dirigé contre l’IL-1 béta.

Deux études de phase 3 évaluent l’efficacité et la tolérance du canakimumab dans l’AJI.

Méthodes :
• patients entre 2 et 19 ans avec une AJI systémique et une réponse inadéquate aux AINS, corticoïdes et/ou MTX.
• Etude 1 : randomisée contre placebo avec une seule injection SC de canakimumab versus placebo.
• Etude 2 : Etude ouverte à partir des patients de l’étude 1 avec canakimumab 4mg/kg tous les mois pendant 32 semaines. Au bout des 32 semaines, les patients répondeurs étaient randomisés en deux groupes : poursuite ou arrêt du traitement.

Résultats :
84 patients dans l’étude 1 : A J15, 84% versus 9% de répondeurs ACR-Ped30.
Dans l’étude 2, 44,5% des patients arrivent à diminuer les corticoïdes et 32,8% à les arrêter.
Dans la deuxième partie de l’étude 2, les 50 patients qui arrêtent le canakimumab ont une rechute qui survient en moyenne au bout de 236 jours alors qu’il n’y a pas de poussée dans le groupe qui continue le traitement.
Les effets secondaires ont été les infections, le syndrome d’activation macrophagique ayant entrainé deux décès (un dans chaque groupe)

Conclusion :
Le canakimumab permet de diminuer la corticothérapie dans l’AJI systémique et d’éviter les poussées avec un profil de tolérance acceptable.

Date de publication : 11-11-2012

ACR 2012 – FIBROMYALGIE ET CERVEAU (vidéo)

Docteur Françoise Laroche – Hôpital Tarnier - Paris

Bonjour à tous et un grand merci.

Votre choix s’est porté sur le thème de la douleur de la fibromyalgie et du cerveau. Il y a beaucoup de choses à dire mais j’ai opté pour une communication  parlant surtout des récepteurs opioïdes au cours de la fibromyalgie.

En effet, nous savons que dans la fibromyalgie, il y a une douleur intense, chronique et rebelle ; mais qu’il y a aussi une réponse exagérée à toutes les stimulus douloureux, au niveau central. Nous savons également que ces phénomènes sont liés à l’augmentation de la production d’opioïdes endogènes. Il existe aussi des anomalies fonctionnelles des récepteurs µ par diminution de leur liaison.

L’équipe de Daniel Claw et Zubieta travaille beaucoup sur la fibromyalgie, notamment sur les répondeurs aux opioïdes. Ils essaient de comprendre pourquoi il y a une diminution de la liaison protéique aux récepteurs opioïdes µ.

Il y a deux hypothèses possibles :

·      La première, il y a un excès de douleur.

·      La seconde, il y a une diminution des récepteurs.

Ils ont fait une étude très expérimentale, avec une douleur induite à la pression, chez 18 femmes fibromyalgiques qui n’avaient jamais reçu d’opioïdes auparavant.

Pour encore plus de précaution, ils ont, fait un « washout » de la totalité des médicaments, quatre semaines avant le début de l’étude.

L’idée était à la fois de :

1        coupler en imagerie fonctionnelle les zones du cerveau qui sont stimulées

2        et en même temps, par tomographie, observer les réponses des récepteurs à un stimulus douloureux par une pression au niveau du pouce (un algomètre de pression, très habituel dans le domaine expérimental).

Les résultats sont intéressants puisqu’ils montrent qu’il y a bien une association entre la douleur provoquée, l’activité cérébrale augmentée et la disponibilité des récepteurs. Cette diminution de la liaison des récepteurs est localisée exactement dans les zones qui sont habituellement impliquées dans la douleur, comme par exemple : l’insula et l’amygdale. Dans ce cas,  il y a une augmentation de l’activité pro-nociceptive et dans un cortex pré-frontal, il y a plutôt une diminution d’effet antinociceptive.

Le résultat final est qu’il y a plus de douleurs quoi qu’il arrive. Ces éléments sont très intéressants puisqu’ils nous font penser qu’on aurait une explication du fait que les fibromyalgiques n’ont pas une bonne réponse aux opioïdes, voir même, les tolèrent mal. Ils disent souvent qu’ils ne supportent pas bien les opioïdes.

Enfin, il y a une étude pilote, publiée en 2009, intéressante mais à revoir, à discuter même, et qui utilisait la Naltrexone. Vous savez que c’est un antagoniste opioïde ; les résultats semblaient intéressants notamment sur la douleur.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ACR 2012 – FIBROMYALGIE – SYNTHESE (vidéo)

Docteur Françoise Laroche – Hôpital Tarnier - Paris

L’ACR 2012 vient de se terminer, c’est un très bon cru pour le sujet que j’ai choisi de traiter : la fibromyalgie. C’est avec plaisir que je vais vous raconter tout ce qui m’a semblé intéressant.

La première chose, c’est le diagnostic. Il y a de nouveaux critères à la fois de dépistage et de diagnostic qui sont sortis ces toutes dernières années. Ces critères sont beaucoup utilisés dans les études  (notamment un critère français, on peut faire un petit cocorico). C’est  Serge Perrot qui a découvert un critère de dépistage très intéressant. Il s’agit d’un auto-questionnaire en six questions.

Si le patient répond positivement  à cinq questions sur les six, ils souffrent de douleurs chroniques diffuses, il a une très bonne sensibilité (80 %) et une bonne spécificité. Cela permet très rapidement d’avoir une idée d’un possible diagnostic de fibromyalgie.

Ce questionnaire FIRST a été beaucoup utilisé et comparé à d’autres questionnaires. Et les critères de diagnostic du fameux Dr F. Wolfe (ce n’est plus les critères de 1990 mais les critères ACR 2010). Donc, ce sont des critères très différents puisqu’ils sont à la fois au niveau du diagnostic mais aussi au niveau de la sévérité de la fibromyalgie. On verra comment ça peut être utile à bon escient.

Ce qui est intéressant aussi et qui a été publié par deux équipes essentiellement, une « encore » française et une turque, c’est l’incidence des pathologies qui peuvent avoir

2        soit une association à fibromyalgie,

3        soit un chevauchement,

4        soit même évoluer vers l’une ou l’autre

Vous voyez que dans :

·      la polyarthrite rhumatoïde, c’est fréquent : 20 à 32 % des patients peuvent développer ou risquent de développer une fibromyalgie 

·      pour le syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire, l’étude multicentrique parisienne n’a pas pu répondre à la question

·      et enfin, pour des fibromyalgiques qui répondraient aux critères de spondylarthropathie, l’étude turque a trouvé 28 % des patients.

Ces chiffres ne sont pas négligeables et il est extrêmement important d’affiner le diagnostic pour ne pas, par exemple, lancer une biothérapie quand il ne s’agit pas d’une pathologie rhumatoïde inflammatoire. D’ailleurs, on l’a déjà vu, ça ne marche pas et c’est à ce moment-là qu’il va falloir se reposer des questions sur le diagnostic.

Autre chose qui m’a intéressée particulièrement et de façon générale dans cet ACR 2012, ce sont les aspects psychopathologiques et les classifications de la fibromyalgie.

En effet, le DSM5 (Manuel diagnostique et statistiques des troubles mentaux) que vous connaissez et qui est la classification de la psychiatrie, a une nouvelle version. On était au niveau 4, maintenant, on est au niveau 5. On a essayé d’arranger tout le monde.

En fait, l’idée, c’est comment on classe tous ces symptômes médicalement inexpliqués, ces symptômes dysfonctionnels, fonctionnels : ils ont  plein de noms. Le terme qui a été choisi (j’ai fait exprès de ne pas le traduire) c’est « Somatic Symptom Disorder ». Le but serait de voir si la fibromyalgie (voir toujours le Dr F. Wolfe),  parmi 3657 fibromyalgiques sévères (ça correspond aux critères de l’ACR 2010), les critères de sévérité, c’est quand il y a beaucoup de critères de morbidité.

Donc, il a essayé de prendre parmi ces 3657 cas sévères, c'est-à-dire ayant :

·      une fatigue sévère (39 %)

·      un sommeil perturbé sévère (42 %)

·      des troubles cognitifs sévères (16 %)

et de voir donc si ces patients-là, répondaient aux critères du DSM5.

Les résultats sont un peu décevants parce qu’il y a seulement 35 % qui y répondaient, donc ça veut bien dire que pour ces pathologies, on a du mal à les classer. Il faut encore que l’on révise les critères et notamment qu’il y ait une collaboration entre psychiatres, psychologues et somaticiens ; ça, c’est la première chose qui m’ait parue intéressante.

La deuxième qui me semble importante à rappeler puisqu’elle a déjà été publiée dans des congrès internationaux « douleur », c’est qu’il n’y a pas des  personnalités « psy » particulières dans la fibromyalgie. Alors, évidemment ça va vous choquer, vous n’allez pas être d’accord.

Il y a des traits que l’on observe et qui sont plutôt une exacerbation quantitative, par exemple des troubles anxieux, de stress mais pas, en soi, une pathologie psychiatrique définie comme on l’a dit tout à l’heure dans le DSM5.

Bien sûr, il peut y avoir des associations co-morbides (anxiété, dépression) mais c’est différent d’une personnalité « psy », pathologie d’un fibromyalgique et qui a des co-morbidités psychiatriques de type anxiété, dépression etc.

Bon ça, ça me semblait important d’y revenir dans cette ACR 2012 parce que ce sont des notions tout le temps remises sur le tapis. On ne trouve pas toujours chaussure à son pied ! on n’est pas toujours contents de ce qu’on voit.

Alors, pour les aspects psychopathologiques, d’autres communications que j’ai trouvé intéressantes, notamment des événements de vie précipitants, des événements de vie qui vont, soit favoriser des rechutes, soit carrément faire découvrir une fibromyalgie.

 

Il y a deux groupes qui ont été comparés :

·      Katz qui s’occupe beaucoup de publier des études cliniques sur la fibromyalgie et essaie de  mieux comprendre comment cela fonctionne. Et bien, entre son groupe-contrôle et son groupe fibromyalgique, il n’y a pas photo : 78 % des fibromyalgiques disaient qu’i y avait un événement de vie précipitant avant les symptômes « douleurs, exacerbation » versus 36 % dans les groupes-contrôle. Les faits qui avaient été allégués sont notamment :

                       - les chirurgies lourdes (70 vs 43 %)

- une pathologie longue ou lourde (45 vs 18 %)

- un accident (27 vs 12 %)

En général, les douleurs surviennent assez brutalement dans 30 % des cas.

Il s’agit souvent de rachialgie, de lombalgie et de cervicalgie ; il est aussi noté dans cette communication que je trouve très intéressante, de ne pas passer à côté d'un syndrome de stress post-traumatique puisque après un événement assez brutal, assez bien identifié, on peut avoir ce genre de syndrome.

Nous n’avons pas les données chiffrées mais on sait que c'est facilement 15 à 20 % des douloureux chroniques. Là, on passe au dessus de la fibromayglie, dans la douleur chronique. C'est probablement même sous-estimé.

Les syndromes de stress-traumatique après un événement bien identifié et j'ai voulu rapprocher la publication, enfin le poster de Katz, avec un autre travail qui avait été fait pour voir finalement les caractéristiques pré-opératoires des fibromyalgiques avec les résultats de la chirurgie, notamment, une chirurgie rachidienne.

Alors, ce sont des choses qu'on connaît déjà dans d'autres pathologies mais c'était intéressant que ce soit fait dans la fibromyalgie et finalement, quand le patient n'est pas bien, que ce soit en terme de douleur, de handicap, de détresse psychologique, les résultats de la chirurgie se trouvent moins bon même si le chirurgien a bien travaillé.

Cela aussi, c'est important de l'avoir bien en tête, si un patient n'est pas bien contrôlé, pas bien équilibré, il vaut mieux peut être surseoir ou retarder une chirurgie lourde comme une chirurgie rachidienne.

Enfin, dans les aspects psychopathologiques, mon dada, c'est le catastrophisme. On a eu beaucoup de communications sur le catastrophisme. Je vous rappelle que c'est donc une distorsion cognitive, donc des pensées inadaptées mais aussi, émotionnelles vis à vis de la douleur.

Il y a même des questionnaires pour cela et c'est en fait le patient qui se dit en boucle « je ne vais pas y arriver », la douleur est horrible, elle me déborde, elle est insupportable. Il est dans ses pensées continues, ce n'est pas de la dépression, même si cela expose à la dépression et on sait que le catastrophisme, c'est un grand médiateur de la réponse à certaines thérapeutiques.

L'hypervigilance a été bien décrite encore à ce congrès. Elle expose beaucoup aux douleurs chroniques quand elles existent au préalable. Une étude sur un poster intéressant montrait qu'entre les fibromyalgiques et les groupes-contrôle, il y avait beaucoup de patients hypervigilants ; c'est presque le double avec :

·      des réveils nocturnes (75 vs 46%)

·      un malaise social (57 vs 25 %)

·      une sensibilité aux stimulations extérieures (59 vs 29 %)

et enfin aussi, un point qui m'a semblé important et souvent, on ne s'en rend pas bien compte en consultations, ce sont les grandes difficultés qu'ont les patients au niveau cognitif, que ce soit :

·      la mémoire

·      la concentration

·      les troubles du langage

·      les difficultés d'apprentissage

C'est à dire qu'on leur a fait passer des tests pour leur faire lire des documents et on leur a demandé après, de dire ce qu'ils avaient retenu. Ou, on leur a fait lire et on a vu qu'ils accrochaient sur des mots, qu'ils répétaient souvent la même phrase. Ce genre de tests a déjà été faits, donc soyons  accueillants avec ces patients qui ont déjà du mal à s'exprimer parfois même devant nous.

D'autres sujets que je trouve intéressants :

La fibromyalgie et le vieillissement. C'est quelque chose qui est à la mode, notamment dans la dépression mais aussi il y a pas mal de « papiers » en douleur chronique qui finalement disent qu'il y a une altération de la substance grise quand la douleur est pérenne et on a observé aussi qu'un signe de vieillissement qui est connu et souvent utilisé comme marqueur, c'est la longueur des télomères des chromosomes sur les leucocytes. En fait, ce sont des régions qui protègent le chromosome pour qu'il ne s'abîme pas. Chez les fibromyalgiques, on s'est rendu compte que ces télomères étaient plus courts donc pouvaient exposer à un vieillissement accéléré.

Alors, dans ce papier de Hasset, il parle de six ans de vie, de différence de vie, par rapport au groupe-contrôle, c'est à suivre.

Et puis, on sait, comme on vous l'a dit tout à l'heure, que la substance grise était modifiée mais aussi probablement, en partie via toujours ce catastrophisme qui revient régulièrement.

Alors, en terme de thérapeutiques, pas mal de choses intéressantes aussi, notamment une nouveauté pour moi, ce sont les associations de médicaments et des stratégies non-médicamenteuses dans des essais randomisés, dont Marc Jansen à Seatle, psychologue-chercheur, surtout sur les aspects non-médicamenteux, a fait un travail avec ses collègues pour associer des thérapies cognitives et comportementales au Minalcipran (Ixel en France).

Vous avez des résumés là-dessus et je trouve que c'est intéressant maintenant de proposer tout de suite des thérapies multidisciplinaires.

Sinon, on a eu une Madame Bush qui régulièrement analyse les essais sur les exercices physiques et la fibromyalgie. Toujours les même résultats, c'est toujours intéressant.

Les exercices-aérobies sont toujours plus intéressants que ceux contre « en résistance » et les étirements. On a les même résultats qu'auparavant. Elle a fait une revue de la littérature qui confirme cela.

Quand on parle d'exercices-aérobie, il s'agit :

·      de la marche,

·      du vélo,

·      de la gymnastique douce

ce genre de choses.

Alors, à ce congrès ACR, d'autres recommandations. Il y avait celles de l'Eular qui ont été faites en 2006, publiées en 2008. Il y avait aussi des recommandations américaines, de l'American Pain Society, et des recommandations allemandes, mais là, c'était un autre objectif de recommandations.

Ce sont des professionnels de santé qui se sont regroupés, de différentes spécialités, et qui se sont posés les questions habituelles que l'on pose pour la fibromyalgie.

Et à partir de là, ils sont allés chercher dans la littérature, ce que l'on pouvait trouver comme réponses.

Alors, au plan du diagnostic (on enfonce pas souvent des portes ouvertes, même si ça paraît évident quand on le voit comme ça), l'examen clinique est indispensable même si on prend les critères de Wolfe 2010 ; les critères diagnostic qui disent justement que les fameux points ne sont plus le gold-standard, les 11 points sur 18, examen clinique ; c'est à dire que si un patient n'a que 8 points, il n'a pas de fibromyalgie et s'il en a plein, que c'est plus grave.

L'idée, c'est plutôt de dire que l'examen clinique est indispensable, non pas pour rechercher les points, mais pour éliminer d'autres pathologies.

Donc, on doit toujours examiner les fibromyalgiques, la biologie, c'est encore redit, Leslie Arnold le redit, une biologie minimale. En revanche, quand le patient a de nouveaux symptômes, toujours penser à une nouvelle pathologie associée et reprendre l'examen clinique.

En ce qui concerne les thérapeutiques, il y a des choses habituelles, c'est à dire multimodales symptômatiques dans lesquelles le patient est impliqué avec la psychoéducation, des exercices, tout ça vous le verrez dans les résumés qu'on a pu faire mais vous les avez peut-être déjà lus

Et, enfin, je me suis amusée à vous faire une dernière synthèse de choses que j'ai trouvé amusantes et puis vous parler de la vague, la mode en ce moment, c'est beaucoup les thérapeutiques alternatives :

·      herbes chinoises,

·      taïchi (comment le taïchi pourrait faire coûter moins cher à la fibromyalgie – donc une étude « coût » qui prenait les « coûts directs » et « indirects » dans le compte annuel)

·      sinon, ce que l'on a dit tout à l'heure et que je trouve original, c'est l'association des médicaments et l'approche non-médicmenteuse dans les essais cliniques, comme ça été présenté.

·      et puis aussi, beaucoup plus maintenant, de psychothérapie,

·      de thérapies cognitives/comportementales qui sont faites en ligne

·      des enquêtes avec des questionnaires qui sont remplis en ligne par les éventuels patients à qui se pose la question du diagnostic allégué et qui répondent à ces questionnaires. Ils n'ont pas été vus par un médecin, donc ils ne sont  peut-être pas fibromyalgiques.

Sinon, j'ai trouvé amusant deux travaux qui ont été présentés sur l'efficacité des médicaments en fonction du sponsoring industriel et des conflits d'intérêts. Ces nouvelles molécules ont été testées ces dernières années dans la fibromyalgie, notamment les anti-épileptiques et les anti-dépresseurs de type IRSNA.

La réponse, c'est que à chaque fois quand il y a sponsoring et conflits d'intérêts, les résultats, comme par hasard, sont bien meilleurs.

Et pour finir, une dernière chose qui n'a pas de rapport avec la fibromyalgie. Je suis allée voir un poster allemand et j'ai été très surprise par ce que m'a dit ce chercheur. Il s'est amusé à évaluer l'efficacité d'un transporteur d'un gel de Kétoprofène dans la gonarthrose.

Donc l'idée, ce n'est pas le Kétoprofène testé mais le gel qui permet au Kétoprofène de pénétrer jusqu'au genou pour améliorer la douleur et la fonction. Et il s'est amusé à comparer les résultats qui étaient randomisés, contrôlés, etc. aux méta-analyses notamment celle de Zan qui a fait un gros travail sur les bénéfices des médicaments dans l'arthrose, et les effectats qu'il retrouve sont bien supérieurs avec son gel que l'on peut considérer comme un placebo finalement actif.

D'autant que lui y croit beaucoup.

Donc, ce gel finalement, a une efficacité presque deux fois supérieure à ceux des bété-analyses de Zan.

Et ce monsieur quand je lui ai demandé si il n'y avait pas d'erreurs de méthodologie ou si il n'y avait pas une autre explication possible, a répondu : ah ! non, moi je pense que c'est le gel qui est efficace parce qu'il y a des phospho-lipides membrannaires qui eux, sont efficaces dans l'arthrose.

Donc, j'ai trouvé cela amusant quand il y a des faits non spécifiques, même nous en tant que chercheurs, on ne les attribue non pas, à des effets non-spécifiques mais, à des effets spécifiques de la molécule qu'on teste.

Voilà la synthèse de l'ACR 2012 qui était très riche et très intéressante.

Retranscrit par Evy, le 17 mars 2013

Mis en page par Nathalie et Evy, le 27 mars 2013

Repost 0
Pour être informé des derniers articles, inscrivez vous :