Questionnaire avant consultation

EDUCATION THERAPEUTIQUE
Livret patient : à renseigner pour faciliter la consultation avec le Médecin traitant.
Les consultations des douleurs chroniques rebelles :
de Brest (monique.audrezet@chu-brest.fr 02 98 22 33 46
de Lannion-Trestel (sec-1l@ch-lannion.fr) 02 96 05 65 30
de Carhaix (secretariat.medecine.interne@ch-carhaix.fr) 02 98 99 23 60

QUESTIONNAIRE PATIENT
Des polyalgies diffuses à la fibromyalgie
Se soigner est un art et une intelligence
Vous souffrez de douleurs musculaires diffuses, de fatigue…
Ce questionnaire que vous trouvez dans la salle d’attente de votre médecin ou
sur internet a pour but de vous aider à mieux décrire votre vécu. Il vous
permettra de mieux exposer votre état de santé à votre médecin et de garder
des repères pour évaluer votre santé et la réussite des soins.
Pour vous aider
Les douleurs sont soit :
-  d’origine neurologique centrale (cerveau)
-  d’origine neurologique périphérique (les nerfs périphériques)
-  d’origine mécanique
-  d’origine inflammatoire
-  d’origine dysfonctionnelle-psychogène
-  soit un mixte des éléments ci-dessus.
Les nerfs ne sont pas le miroir de votre état psychique.
Les différentes douleurs :
Douleur aiguë et douleur chronique
La douleur aiguë, d’installation récente est un signal d’alarme utile. Elle déclenche une
démarche diagnostique qui permettra de préciser l’origine somatique ou non de la
douleur.
Une douleur chronique est inutile et destructrice. Elle a plusieurs origines, entraînant
l’apparition d’une anxiété et d’une dépression, un changement de votre comportement,
une augmentation des douleurs, exigeant une approche pluri-professionnelle et transmédicale
: à la fois somatique, psychique et sociale. Dès l’apparition d’un changement de
comportement, la douleur sera dite chronique.
Douleurs par excès de nociception, douleurs
neuropathiques et douleurs auto-entretenues.
Une douleur par excès de nociception est le mécanisme le plus couramment
rencontré dans la majorité des douleurs aiguës et chroniques (traumatiques, infectieuses,
dégénératives, rhumatismales chroniques et cancers). L’horaire est plutôt mécanique,
c’est-à-dire caractérisé par une augmentation de la douleur lors de l’activité physique ; si
l’horaire est inflammatoire, elle entraîne des réveils nocturnes, voire un dérouillage
matinal.


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1-Une douleur inflammatoire peut être considérée comme une douleur
nocturne (mais une douleur nocturne peut être aussi d’origine mécanique, par exemple
chez les lombalgiques).
Une douleur d’horaire inflammatoire s’installe en deuxième partie de la nuit, est
responsable d’un dérouillage d’une durée prolongée le matin et qui tend à
s’estomper dans la journée.
2-Une douleur mécanique, s’installe surtout en position debout, assise ou lors
des mouvements ou de la station prolongée : elle entrave l’activité.
3-Une douleur neuropathique résulte d’une compression nerveuse ou d’un
plexus nerveux ; exemple : une sciatique par hernie discale, un syndrome canalaire
(canal carpien) ou une tumeur compressive ou un dysfonctionnement du système
nerveux central comme dans le syndrome myo-fascial et ensuite dans la fibromyalgie.
Les douleurs neuropathiques sont des: paresthésies, dysesthésies, sensation de
brûlure, décharges électriques, coups de poignard.
(Vous pouvez répondre au questionnaire DN4 que vous trouvez sur internet).
4-Une douleur dysfonctionnelle-psychogène-autoentretenue :
due au dysfonctionnement des mécanismes de communication chimique dans le cerveau.
Ce terme n’a aucune connotation péjorative car, sauf cas rarissimes, ce n’est pas le
patient qui entretient délibérément sa douleur.
Cela signifie simplement qu’il existe des mécanismes (épine irritative périphérique
définitive, facteurs psychologiques, défauts de mécanismes anti-hyperalgésiants,
dysfonctionnement des neurotransmetteurs…) qui échappent à la conscience et qui audelà
de la cause initiatrice, sont à l’origine de réponses physiologiques et/ou
psychologiques qui contribuent à pérenniser la douleur.
C’est ainsi que débutent les syndromes douloureux régionaux complexes, c’est-à-dire les
algodystrophies et les causalgies, où la pérennisation de la douleur est, au moins
initialement, le fait du système nerveux sympathique efférent. De la même façon, la
réponse segmentaire motrice à une douleur est à l’origine de sa pérennisation dans les
syndromes myofasciaux puis dans la fibromyalgie.
Il faut noter que bien des syndromes douloureux chroniques où la composante
psychogène parait prédominante, débutent à la suite d’un épisode douloureux aigu dont
l’évolution semble très lente. C’est que, souvent, un tel épisode ne fait que décompenser
une structure névrotique jusqu’alors latente.
Quelques définitions :
HYPERALGESIE : réponse douloureuse anormalement intense à une stimulation
douloureuse mécanique ou thermique.
HYPERESTHESIE : sensibilité accrue à toute stimulation douloureuse.
ALLODYNIE : déclenchement d’une douleur par un stimulus non douloureux.
HYPERPATHIE : syndrome douloureux caractérisé par une réponse retardée exagérée
et induite par un stimulus répétitif douloureux ou non.
PARESTHESIES : sensation de fourmillements non douloureux.
DYSESTHESIES : sensations de fourmillements, picotements, engourdissements
désagréables voire douloureux.
TITRATION : méthode d’ajustement des posologies d’un médicament afin de mieux
maîtriser les effets secondaires.
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Le rôle du psychologue :
Une douleur chronique est considérée comme inutile et destructrice, souvent
plurifactorielle, pouvant entraîner un état d’anxiété et une dépression nécessitant, à
l’inverse de la douleur aiguë, une approche transmédicale somatique, psychique et
sociale.
Le patient souffrant de douleurs chroniques doit aussi connaître le cercle vicieux suivant :
une dépression peut se révéler par des douleurs chroniques et la douleur chronique peut
être à l’origine d’un syndrome anxio-dépressif. Il ne faut pas que ce cercle vicieux se
referme sur le patient.
Le rôle du psychologue est d’abord dans l’écoute de la détresse exprimée ou bien dans la
difficulté de dire. Il s’agit de faire verbaliser les émotions mais aussi les représentations
et les croyances liées à l’état douloureux afin de pouvoir envisager avec l’équipe de soins
des objectifs thérapeutiques réalistes et réalisables, c’est-à-dire qui s’inscrivent dans le
projet de vie du patient.
L’éducation thérapeutique
Le soin consiste à accompagner et soulager le patient dans sa globalité.
Ce temps d’écoute, d’explication et d’enseignement, permet :
- de proposer un contrat thérapeutique spécifique aux besoins et souhaits du
patient ;
- de lui apprendre à se soigner, souvent pour de longues années.
L’éducation thérapeutique fait partie intégrante du processus de soins.
Traitements
Face à des douleurs chroniques, les traitements sont longs et l’observance est
nécessaire. Les traitements sont à la fois médicamenteux et non médicamenteux.
Les traitements médicamenteux associent plusieurs classes de médicaments
antalgiques (anti douleurs). Pour être efficaces, leur prise doit être systématique, que les
douleurs soient présentes ou pas. Sous forme orale, en patch, en crème, par injection,
infiltration, perfusion… les possibilités sont multiples.
Les traitements non médicamenteux sont : la physiothérapie (le kinésithérapeute a
pour mission d’apprendre au patient des gestes de prévention et d’entretien à faire
quotidiennement au domicile), le reconditionnement à l’effort ; les techniques d’électroneurostimulation
(TENS), les techniques à médiation psychocorporelle (relaxation), la
psychothérapie de soutien, l’acupuncture, le traitement social (travail…). La relaxation
n’est pas du domaine du kinésithérapeute.
Le but de ces traitements est d’améliorer la qualité de vie et de permettre de reprendre
place dans la société, tout en sachant maîtriser les douleurs.


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QUESTIONNAIRE
Informations générales
Femme Homme
Année de naissance :
Vos antécédents médicaux et chirurgicaux
Tous vos antécédents
médicaux
Tous vos antécédents
chirurgicaux
Les traitements déjà pris
auparavant
Tous vos traitements actuellement utilisés et leur posologie
1-
2-
3-
4-
5-


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Actuellement, indiquez de 0 (absence) à 10 (intensité maximale)
si vous ressentez :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Raideurs
Troubles du sommeil
brûlures
Maux de tête en
casque
Difficultés à réfléchir,
à vous concentrer.
Sensation de froid
douloureux
Fourmillement dans
tout le corps
Picotement
Engourdissement
Démangeaisons
Décharges
électriques
Douleurs au
frottement ou gêne
Douleurs dans la
région
temporomandibulaire
Douleurs dans le cou,
à la base du crâne
Fourmillements dans
une main ou les deux
Humeur triste
Anxiété
Troubles de la
mémoire
Douleurs grosses
articulations
Douleurs au toucher
Irritabilité
Douleurs aux épaules
Douleurs aux épaules
et fourmillement des
doigts des mains
Douleurs des
poignets et
fourmillement des
doigts des mains


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Souffrez-vous plusieurs fois par mois de : OUI NON
Difficultés respiratoire, grandes inspirations et
apnées
Episodes de tachycardie et de bradycardie
inappropriés
Contractures musculaires
Hypotension orthostatique aux changements
de position
Fourmillements au niveau du visage, des
lèvres, de la bouche et dans les membres
Syndrome sec (bouche et yeux secs)
Troubles de la sudation (pas de transpiration
ou hypersudation du visage et du tronc)
Troubles de la circulation sanguine cutanée
avec marbrures ou Raynaud
Fatigue et sensation de malaise
Maux de tête et sensation vertigineuse
Trouble de l'accommodation et de la motilité
pupillaire
Troubles digestifs avec constipation, diarrhée,
maux de ventre, ballonnements abdominaux
Troubles sexuels avec impuissance ou frigidité
Troubles urinaires (incontinence ou rétention
urinaire)


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Evaluation du retentissement émotionnel des douleurs


HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE (HAD)
Ce questionnaire a été conçu de façon à permettre à votre médecin de se familiariser avec ce que vous éprouvez
vous-même sur le plan émotif. Lisez chaque série de questions et entourez le chiffre correspondant à la réponse
qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la semaine qui vient de s'écouler.
Ne vous attardez pas sur la réponse à faire : votre réaction immédiate à chaque question fournira probablement
une meilleure indication de ce que vous éprouvez qu'une réponse longuement méditée.


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LOCALISATION ET DESCRIPTION DES DOULEURS
Le point précis de départ des douleurs ?
- Diagramme : décrire vos douleurs sur une journée
Douleurs de la Nuit (c’est-à-dire les
douleurs qui vous empêchent de trouver le
sommeil ou qui spontanément vous
réveillent)
Douleurs du Jour
Décrivez vos douleurs pendant la
nuit :
Autres :
Décrivez vos douleurs pendant le
jour :
Autres :


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-  Vos douleurs dans le cou (cervicalgies) datent depuis :
1. des semaines
2. des mois
-  Avez –vous mal uniquement dans une région précise ?
ex : - partie haute de votre corps,
- en des points douloureux précis
- partie inférieure de votre corps
- autre (précisez) :
-  Vous êtes soigné pour la thyroïde ? Si oui depuis combien d’années ?
Schéma corporel :
Indiquez les points douloureux et les zones précises concernées.
Vous ne pouvez pas soigner toutes vos douleurs à la fois, indiquez sur le
schéma vos ordres de priorité pour les soins :
(1) la région la plus douloureuse,
(2) la région un peu moins douloureuse,
(3) la région la moins douloureuse.


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2-IMPACT PSYCHOLOGIQUE DES DOULEURS
- Votre attitude et votre comportement face aux douleurs :
- Pour vous soigner il est nécessaire d’avoir recours à un
psychologue/psychiatre, êtes-vous prêt(e) à cette démarche ?-  Vous sentez-vous plus agressive qu’avant l’installation et l’évolution de la fibromyalgie ?


3-FREQUENCE DES DOULEURS
Depuis combien de mois vivez-vous avec des douleurs?
Histoire des douleurs pour lesquelles vous venez consulter (préciser avec des
dates)
Fréquence de vos douleurs :
OUI NON
la nuit
le jour
dans les transports
au repos
à la mobilisation
permanente
intermittente
Autre (précisez)


4-INTENSITE DE VOS DOULEURS
Intensité des douleurs en moyenne sur les dernières 24 heures :
Indiquez par une croix sur cette échelle de 0 à 10 :
0-------------------------5-------------------------10
Pas de douleur douleur maximale imaginable
- variable d’un jour à l’autre,
- variable pendant la journée,
- douleurs aigues imprévisibles
Les douleurs de la fibromyalgie ont une origine centrale (dysfonctionnement
des neurotransmetteurs cérébraux). De plus en plus de médecins pensent qu’il
faut aussi orienter le patient vers le psychiatre. Qu’en pensez-vous ?


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5-LES SENSATIONS ACCOMPAGNANT VOS DOULEURS
-  Description des douleurs (selon vous) :
Douleurs musculaires
oui non
Douleurs uniquement aux tendons
oui non
Douleurs uniquement du tronc
oui non
Sensation d’être paralysé
oui non
Votre description avec vos mots :
Décrivez les autres symptômes que vous ressentez :
Souffrez-vous de :
- migraine
- de céphalée de tension
- ou des deux pathologies
-Quel est impact des douleurs sur :
- la marche :
- faire les courses :
- votre travail :


6-FACTEURS INFLUENCANT VOS DOULEURS
Stress
Conflits
Mauvais sommeil
Remarques des autres
Refus des soins
Non observance des soins
Attente d’un médicament miracle
Autre (précisez)


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7-IMPACT DES DOULEURS SUR VOTRE QUALITE DE VIE
Indiquez si les douleurs ont un impact
sur :
Votre travail
Le rendement au travail
Votre vie familiale
Vos relations
Vos amis
Vos activités
Votre corps
Votre vie psychique
Vos facultés de concentration, de mémoire
Autre (précisez)
-  Souhaitez- vous introduire un dossier d’invalidité ?
-  Impact des douleurs sur votre vie de tous les jours :
-  Avez-vous arrêté totalement votre travail ?
-  Etes- vous en arrêt de travail ? depuis quelle date ?
-  Les choses de la vie (stress, joie, comportements…) ont-elles un impact sur vos douleurs ?


8- VOTRE FATIGUE
-  Fréquence de la fatigue :
-  Fatigue au réveil ?
-  Quelle est la gêne la plus importante : la fatigue ou la douleur ?


9-VOS TROUBLES DU SOMMEIL
Nombre de nuits avec mauvais sommeil sur un mois :
Comment évaluez-vous la qualité de votre sommeil ?
Etes vous soigné pour un syndrome métabolique ?
-diabète ?
-troubles du cholestérol et des triglycérides ?


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10- VOUS ET VOS DOULEURS
-  Selon vous, pourquoi vos douleurs sont-elles liées à la fibromyalgie et pas à une autre affection ?
-  Selon vous, qu’est-ce que la fibromyalgie ?
-  Que pensez-vous des traitements dont vous avez bénéficié jusqu’à
présent ?
-  Est ce que vous vous reconnaissez dans les questions posées dans ce
questionnaire ?
-  Si votre réponse est négative, reprécisez votre plainte :
-  Pensez-vous que la fibromyalgie peut accompagner d’autres maladies ?
-  Savez-vous que les signes de la fibromyalgie se rencontrent dans d’autres affections ?
-  Le traitement sera à suivre quotidiennement sur plusieurs années.
Etes-vous prêt(e) à ce suivi sur le long terme?
Qu’en pensez-vous ? :


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