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assurance maladie

Accident de travail et maladie professionnelle : les démarches de reconnaissance évoluent.

Publié le par Entraide Fibromyalgie Ouest

 

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Lorsqu’un assuré est victime d’un accident de travail ou de trajet ou s’il souhaite déclarer une maladie d’origine professionnelle, il doit réaliser certaines démarches, tout comme son employeur. Ces démarches vont évoluer le 1er décembre, permettant notamment une meilleure visibilité sur les délais de traitement du dossier.

Accident du travail ou de trajet

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10 jours laissés à l’employeur pour formuler ses réserves

Si l’employeur pense que l’accident du salarié n’est pas en lien avec le travail, il dispose de 10 jours à compter de la déclaration d’arrêt de travail pour formuler des réserves sur l’origine professionnelle de l’accident.

Un délai de 30 ou 90 jours avant la décision finale de la CPAM

La CPAM dispose d’un délai de 30 jours à compter de la réception de la déclaration d’arrêt de travail et du certificat médical initial pour prendre sa décision ou engager des investigations. En effet, si l’employeur n’a pas formulé de réserves, la CPAM reconnaît l’accident du travail sous 30 jours. Si l’employeur a émis des réserves sur l’origine professionnelle de l’accident, la CPAM dispose alors d’un délai de 90 jours au total pour rendre sa décision. Cette période comprend l’enquête de la CPAM et la phase contradictoire.

En cas d’enquête par la CPAM   
Un questionnaire à remplir sous 20 jours

L’investigation débute par l’envoi d’un questionnaire à l’assuré et à l’employeur et peut, si nécessaire, donner lieu à une enquête. Afin de faciliter les démarches, l’assuré peut désormais remplir le questionnaire sur le service en ligne questionnaires-risquepro.ameli.fr. Il peut aussi se rendre à l’accueil de sa CPAM ou contacter le 3646 (du lundi au vendredi, de 8h à 17h , 0,06 €/min + prix appel) pour obtenir une version papier.

L’assuré et l’employeur disposent de 20 jours à compter de la date de réception du questionnaire pour y répondre.

Une phase contradictoire de 20 jours

Après avoir réalisé ces investigations et avant de prendre sa décision, la CPAM met à disposition l’ensemble des éléments recueillis, au plus tard 70 jours après réception de la déclaration d’accident.

Cette phase contradictoire est constituée de 2 étapes :

- un premier délai de 10 jours permet à l’assuré et à l’employeur de prendre connaissance des éléments recueillis par la CPAM et, si nécessaire, de faire des observations, via le service en ligne ;

- un second délai de 10 jours maximum. Le dossier reste consultable en ligne mais sans que de nouvelles observations puissent y être apportées.

Reconnaissance d’une maladie professionnelle

Une procédure plus courte si la maladie est inscrite dans les tableaux de maladies professionnelles…

Si la maladie de l’assuré fait partie des tableaux de maladies professionnelles (1), la procédure de reconnaissance passe de 6 à 4 mois.

…ou une nouvelle période dédiée à l’investigation

Si la maladie ne fait pas partie des tableaux de maladies professionnelles ou si les conditions indiquées dans ces tableaux ne sont pas remplies, la CPAM transmet le dossier à un comité d’experts médicaux, le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Ce comité dispose de 4 mois supplémentaires pour enquêter et prendre sa décision.

La CPAM informe l’assuré et l’employeur des dates auxquelles ils pourront consulter ou ajouter tout document qu’ils souhaitent porter à la connaissance du comité. Cette période est constituée de 2 étapes :

  • - un premier délai de 30 jours permettant au salarié, à l’employeur et à la CPAM d’enrichir si besoin le dossier de tout document qui leur semblerait utile ;
  • - un second délai de 10 jours durant lequel le salarié et l’employeur peuvent consulter le dossier et apporter des observations mais sans y déposer de nouveau document.

(1) La base de données des tableaux des maladies professionnelles est accessible sur le site de l’INRS

 

Les services en ligne pour faciliter le suivi

 

L’assuré et l’employeur reçoivent des identifiants pour se connecter au service en ligne questionnaires-risquepro.ameli.fr dès le début de la procédure en cas d’investigation. Ils peuvent répondre au questionnaire envoyé par la CPAM, consulter le dossier, faire des observations et/ou ajouter des documents. Pratique : l’assuré reçoit des rappels sur les échéances à venir par mail ainsi que des alertes en cas de nouveautés sur le dossier

 

Auteure : Assurance maladie - ameli&vous (https://stats.info.ameli.fr/)

 

Source :  https://www.ameli.fr/llle-et-vilaine/assure/actualites/accident-de-travail-et-maladie-professionnelle-les-demarches-de-reconnaissance-evoluent

 

(retour)

 

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!  A T T E N T I O N  !

Nous attirons l'attention de nos lecteurs sur le fait que tous les articles, textes et autres encarts qui sont mis en ligne sur notre blog, le sont à seule fin de vous informer. Le contenu de ces articles n'engage que leur auteur. Nous n'avons pas la prétention de connaître "la vérité" et ne faisons que véhiculer l'information. Les différents produits, techniques et méthodes de soulagement, voire de guérison ont des effets différents ou des effets secondaires, selon les individus. Il est indispensable,avant d'opter pour une des solutions proposées, de s'en remettre à son médecin ou à un thérapeute habilité.  Ne prenez jamais un produit connu ou nouveau, quel qu'il soit, sans l'accord express d'une personne compétente en la matière. Il peut y avoir des interactions entre votre traitement habituel et tout nouveau produit peu ou mal connu. Merci de votre compréhension..

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La prise en charge d’une cure thermale par l’Assurance maladie

Publié le par Entraide Fibromyalgie Ouest

Les frais liés à une cure thermale peuvent être pris en charge par l'Assurance maladie. Ils comprennent notamment les frais médicaux et, sous conditions de ressources, les frais de transport et d'hébergement, voire des indemnités journalières.

Certains frais restent à la charge du patient : ticket modérateur, frais complémentaires, soins dits de confort effectués en plus des soins prévus dans le forfait thermal et complément tarifaire. Les assurances complémentaires de santé peuvent rembourser ce reste à charge. Dans certains cas particuliers, ceux-ci sont pris en charge pour tout ou partie par l’Assurance maladie.

La prise en charge des frais médicaux par l’Assurance maladie dans le cas le plus général (maladie)

Les frais médicaux liés à une cure thermale comprennent le forfait de surveillance médicale et le forfait thermal.

Le forfait de surveillance médicale

Le forfait de surveillance médicale correspond à la surveillance médicale par le médecin thermal pour l'ensemble des actes médicaux accomplis pendant la durée normale de la cure. Ces frais se rapportent directement à l'affection qui a provoqué la cure thermale. Ce forfait est remboursé à 70 % sur la base d'un tarif conventionnel fixé à :

  • 80 € pour un médecin conventionné (120 € si la cure concerne deux orientations thérapeutiques) 
  • 6,86 € pour un médecin non conventionné.

S'y ajoutent, éventuellement, certains actes spécifiques appelés « pratiques médicales complémentaires », (lavage des sinus par la méthode de déplacement de Proëtz, insufflation de gaz thermaux dans les trompes d’Eustache, injection sous-cutanée de gaz thermaux, etc.), remboursées à 70 % sur la base des tarifs conventionnels. Pour être remboursé, le patient doit adresser à sa caisse d'assurance maladie le volet 1 du formulaire de prise en charge intitulé « Honoraires médicaux », une fois que celui-ci aura été rempli par le médecin thermal.

Le forfait thermal

Le forfait thermal correspond aux soins réalisés pendant la cure. Il est remboursé à 65 % sur la base d'un tarif forfaitaire conventionnel variable selon l'orientation thérapeutique de la cure et le type de forfait.

Dès le début de la cure, le patient remet à l'établissement thermal le volet 2 du formulaire de prise en charge, intitulé « Forfait thermal ». Il peut ainsi bénéficier de la dispense d'avance de frais et, à l'issue de la cure, il n’aura que le ticket modérateur à payer. Depuis le 1er mars 2014, un complément tarifaire variable peut être facturé par les établissements thermaux en plus du forfait thermal. Ce complément (environ 1,5 € par jour de cure) ne peut dépasser un prix limite encadré conventionnellement. L’assurance complémentaire de santé du patient peut éventuellement prendre en charge le ticket modérateur ainsi que le complément tarifaire.

La prise en charge des frais de transport et d’hébergement

La prise en charge des frais de transport et d’hébergement n’intervient pas dans le cadre des prestations légales. La participation éventuelle de l’Assurance maladie s’étudie au titre de la réglementation spécifique relative aux prestations supplémentaires et aides financières attribuées par les CPAM, telle que prévue par l’article 3 de l’arrêté du 26 octobre 1995 (Journal officiel du 15 novembre 1995).

Les démarches pour bénéficier du remboursement des frais de transport et d’hébergement

Pour bénéficier du remboursement des frais de transport et d'hébergement, le patient doit adresser à sa caisse d'assurance maladie, au retour de la cure, le volet 3 du formulaire de prise en charge ainsi que les justificatifs de transport.

Selon les ressources de son foyer, l'Assurance maladie peut prendre en charge ses frais de transport et d'hébergement : pour une cure prescrite en 2019, les ressources de 2018 ne doivent pas dépasser un plafond fixé à 14 664,38 € pour une personne seule (21 996,56 € par couple). Ce plafond est majoré de 50 % pour le conjoint et pour chaque ayant-droit à la charge du patient (enfant, partenaire lié par un pacte civil de solidarité, etc.).

Le remboursement des frais de transport

Quel que soit le mode de transport utilisé, le patient est remboursé à 65 % sur la base du tarif du billet SNCF aller/retour en 2e classe, dans la limite des dépenses réellement engagées.

Dans l'hypothèse où les membres d'une même famille se rendent en même temps en cure thermale (les deux conjoints ou l'assuré et un ayant-droit, etc.) au moyen du véhicule familial, le propriétaire du véhicule est le seul à être indemnisé, dans la limite du tarif SNCF. Attention, le patient doit veiller à conserver tous ses justificatifs de transport qui seront demandés par la caisse d'assurance maladie.

Le remboursement des frais d'hébergement

Les frais d'hébergement sont remboursés à 65 % sur la base d'un forfait fixé à 150,01 €. La prise en charge s'élève donc à 97,50 € pour l’ensemble du séjour.

Les indemnités journalières

En cas d’arrêt de travail, le patient peut percevoir des indemnités journalières pendant toute la durée de sa cure thermale, sous certaines conditions :

  • ses ressources ne doivent pas dépasser le montant du plafond annuel de la sécurité sociale applicable à la date de prescription de la cure (40 524 € au 1er janvier 2019, 60 786 € pour un couple). Ce plafond est majoré de 50 % pour votre conjoint et pour chaque ayant-droit à sa charge (enfant, partenaire lié par un pacte civile de solidarité, etc.) ;
  • le patient doit remplir les conditions d'ouverture de droits aux indemnités journalières.

Le formulaire de prise en charge de la cure thermale sert d'avis d'arrêt de travail qui sera présenté à la caisse d'assurance maladie pour demander le paiement des indemnités journalières. Ce formulaire peut éventuellement servir de justificatif d'arrêt de travail auprès de l’employeur ou auprès de Pôle emploi, si le patient est demandeur d'emploi indemnisé. Le délai de carence de trois jours étant applicable, les indemnités journalières ne seront versées qu'à partir du 4e jour d'arrêt de travail. Si le patient était en arrêt de travail indemnisé avant le début de la cure thermale, le versement des indemnités journalières se poursuit, quel que soit le montant des ressources.

Le reste à charge

Outre le ticket modérateur, les frais complémentaires, les soins dits de confort effectués en plus des soins prévus dans le forfait thermal et le complément tarifaire ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie. L'établissement thermal doit informer le patient avant son départ, ou sur place, des différents montants qui resteront à sa charge.

Pour les bénéficiaires de la Couverture médicale universelle complémentaire (CMU-C) ou de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), l'établissement thermal ne peut facturer que le tarif forfaitaire de responsabilité (ou forfait thermal), le complément tarifaire ne pouvant pas être demandé. Les soins de confort effectués en plus des soins prévus dans le forfait thermal restent à la charge du patient.

Les frais de la personne accompagnante

Seuls les frais de transport de la personne accompagnant le patient peuvent être pris en charge sous deux conditions :

  • le patient ne peut pas se déplacer seul en raison de son âge (moins de 16 ans) ou de son état de santé ;
  • les frais de transport du patient sont pris en charge par l'Assurance maladie.

Si ces deux conditions sont remplies, la prise en charge des frais de transport de la personne accompagnante s'effectue avec le même taux de remboursement que celui dont le patient bénéficie en tant que curiste. Les frais d'hébergement de la personne accompagnante ne sont pas pris en charge par l'Assurance maladie.

Auteur  : Vidal

Source : 

https://www.vidal.fr/medecine-thermale/assurance-maladie/

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DMP patient ou Dossier Médical Partagé

Publié le par Entraide Fibromyalgie Ouest

 

 

Bonjour à toutes et à tous,

Je me permets de vous proposer cet article parce que les fibromyalgiques que nous sommes auraient peut-être intérêt à créer leur dossier médical partagé. Si ce n'est pas le cas, je vous prie de m'en excuser.

Evy, votre blogueuse.

Créer son DMP - Je m'identifie en 3 étapes 

Ce service de création du DMP en ligne est disponible uniquement pour

les assurés majeurs des régimes suivants :

Régime Général, Cavimac, ENIM, MGP, MNH, Solsantis,

Harmonie Fonction Publique, CANSSM, LMDE, CAMIEG, Interiale.

Dans le cas contraire :

votre dossier médical partagé peut être créé en pharmacie ou auprès

d'un professionnel de santé équipé d'outils informatiques adaptés.

Vous pouvez également créer votre MDP auprès d'un conseiller

de votre organisme d'assurance maladie.

Pour en savoir plus sur le DMP, cliquez sur le lien ci-dessous.

Auteur : Assurance Maladie

Source : https://www.dmp.fr/patient/creation/etape1

 

 

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