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Publié le 5 Septembre 2017

 

Sécurité sociale : l'assurance maladie

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(mille pardons pour la mise en page qui n'est pas très belle 

mais j'ai fait de mon mieux !!!)

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Définition et causes de la fibromyalgie

La fibromyalgie, ou syndrome fibromyalgique, est une affection chronique, caractérisée par des douleurs diffuses persistantes, souvent associées à une fatigue intense, des troubles du sommeil, etc. Un certain nombre de facteurs sont identifiés, mais ils différent d’une personne à l’autre.
QU’EST-CE QUE LA FIBROMYALGIE ?

La fibromyalgie, ou syndrome fibromyalgique, est une affection chronique caractérisée par des douleurs diffuses persistantes. Le plus souvent, ces douleurs sont associées à d’autres signes évocateurs comme une fatigue intense, des troubles du sommeil, etc.

Ces symptômes ont pour conséquence une diminution de la capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne. Ce retentissement est variable d’une personne à l’autre et peut évoluer dans le temps.

Le nombre de personnes atteintes n’est pas connu avec précision. Selon certaines estimations, la fibromyalgie concernerait 2 % de la population européenne. Les formes sévères sont beaucoup moins fréquentes.
À l’échelle mondiale, les pays occidentaux sont les plus touchés.

La fibromyalgie prédomine chez les femmes

Toute personne peut développer un syndrome fibromyalgique, y compris les enfants et les personnes âgées. Cependant, les femmes âgées de 30 à 55 ans sont plus souvent concernées (8 à 9 cas sur 10).

LES CAUSES DE LA FIBROMYALGIE

À ce jour, la cause de la fibromyalgie n’est pas connue. Un certain nombre de facteurs sont cependant impliqués, dont les principaux peuvent être recensés.

Les voies de contrôle de la douleur au niveau du système nerveux central sont altérées. Les  au niveau des cellules neurologiques sont perturbés. La combinaison de ces 2 anomalies aboutit à une extrême sensibilité à la douleur, de 2 types :

- Une perception douloureuse de stimulations qui sont habituellement indolores. Par exemple, le fait d’être touché simplement. C’est l’allodynie.

- Une perception anormalement importante des stimulations douloureuses. C’est l’hyperalgésie.

Si ces facteurs sont différents d’une personne à l’autre, ils ont aussi été signalés chez plusieurs patients. Il s’agit de :

  • facteurs prédisposants, tels des antécédents personnels de dépression, de maladie, un contexte de vie difficile, etc. ;
  • facteurs déclenchants, c’est-à-dire un traumatisme physique ou psychique comme un accident, une infection virale, un accouchement, une intervention chirurgicale, un surmenage, une rupture affective, le décès d’un proche, etc. ;
  • facteurs d’entretien, qui participent à la prolongation des symptômes. C’est le cas du stress, de l’anxiété, des inquiétudes, d’un déconditionnement musculaire (perte de la masse et de la force musculaire), etc.

Symptômes et diagnostic de la fibromyalgie

La douleur chronique est le symptôme principal de la fibromyalgie. Les autres symptômes (fatigue, perturbation du sommeil, etc.) diffèrent d’un patient à l’autre et évoluent au fil du temps. Le diagnostic repose sur une évaluation et un examen clinique.

LA DOULEUR CHRONIQUE, UN SYMPTÔME TOUJOURS PRÉSENT

En cas de fibromyalgie, la douleur chronique est le symptôme principal. Au début de son apparition, elle peut être localisée, puis s’étendre à tout le corps ; les personnes atteintes disent avoir « mal partout ». Les régions les plus sensibles sont proches de la colonne vertébrale : la nuque, les épaules, la région interscapulaire (entre les 2 épaules), les omoplates, le bas du dos, les hanches.

Certains patients évoquent :

  • une douleur maximale au réveil, avec raideur matinale. Cette raideur peut aussi être perçue dans la journée après le maintien prolongé dans une même position. Les muscles sont ressentis comme durs et sensibles à la pression. Ils peuvent être le siège de spasmes ;
  • une impression de gonflement articulaire.

Cette douleur est à la fois :

  • diffuse et migratrice, car elle n’est pas toujours localisée au même endroit pour une même personne ;
  • permanente, et souvent importante mais fluctuante en intensité dans le temps ;
  • variable selon le moment. Elle peut parfois prendre la forme de douleurs articulaires, musculaires, tendineuses ou neurologiques (fourmillements, engourdissement, brûlures).

Elle est aggravée par les efforts, le froid, l’humidité, les émotions et le manque de sommeil. Les médicaments habituels permettant de soulager la douleur (paracétamol, aspirine, AINS, etc.) ne sont pas toujours efficaces.

LES AUTRES SYMPTÔMES FRÉQUENTS

Alors que la douleur semble être un symptôme constant, les autres signes peuvent être différents d’un patient à l’autre et évoluer au cours du temps. Ces symptômes associés peuvent être une fatigue importante, des troubles du sommeil et un retentissement sur les fonctions cognitives et la vie quotidienne.

Les personnes qui ont un syndrome fibromyalgique souffrent très fréquemment d’asthénie ou de fatigabilité ; l’effort est mal toléré et le repos n’apporte qu’un bénéfice transitoire.

Souvent très intense le matin, la fatigue peut être ressentie au moindre effort et devenir invalidante. La station debout, même brève, peut ainsi devenir pénible.Perturbations du sommeil

Les perturbations du sommeil se traduisent par des difficultés d’endormissement, des réveils nocturnes et des impressions de sommeil non réparateur.

Après une longue nuit de sommeil, le patient se réveille aussi fatigué, sinon plus, qu’au moment où il s’est couché.

  • Divers signes cognitifs peuvent être observés chez les patients atteints de fibromyalgie :
  • des troubles de la mémoire, surtout la difficulté à retenir des faits récents alors que la mémoire des faits anciens est conservée. C’est l’amnésie antérograde ;
  • des troubles de l’attention et des difficultés à se concentrer ;
  • des difficultés d’apprentissage ou d’expression.

Certains patients atteints de fibromyalgie décrivent avec minutie leurs symptômes. Ils peuvent en éprouver de l’anxiété, voire craindre de souffrir d’une maladie grave. Ils peuvent aussi présenter des troubles de l’humeur.

D’autres symptômes d’ordre fonctionnels peuvent aussi être présents tels que :

  • des troubles digestifs (douleurs abdominales, ballonnement, etc.) ;
  • des troubles neurologiques (vertiges, maux de tête, etc.) ;
  • des soucis respiratoires (essoufflement, douleurs thoraciques, etc.) ;
  • des troubles visuels (vision floue) ;
  • une hypersensibilité au bruit ;
  • une intolérance au froid ou au chaud ;
  • des mictions (besoin d’uriner) fréquentes et douloureuses.

D’une manière générale, les symptômes du syndrome fibromyalgique :

  • entraînent des difficultés dans les activités de la vie quotidienne ;
  • ont des répercussions familiales et sociales, avec des difficultés à se maintenir dans l’emploi, un repli sur soi, un isolement et une qualité de vie amoindrie.
  •  

LES PATHOLOGIES FRÉQUEMMENT ASSOCIÉES

Certaines maladies sont souvent associées au syndrome fibromyalgique. Il s’agit :

LE DIAGNOSTIC DE LA FIBROMYALGIE

Le diagnostic de la fibromyalgie est difficile à établir. À ce jour, aucun examen de laboratoire ou radiologique ne permet d'affirmer le diagnostic. Le médecin traitant peut cependant être amené à proposer des examens pour établir un diagnostic différentiel ; cela permet d’éliminer toute autre maladie qui pourrait avoir des symptômes identiques ou proches.

Le diagnostic repose donc sur :

  • une évaluation et un examen cliniques consistant en l’association de plusieurs critères ;
  • et l’élimination d’une autre maladie pouvant être responsable de symptômes apparentés, en particulier de douleurs chroniques (la prise en charge thérapeutique serait alors différente).

Lors de l’évaluation clinique, le médecin évalue la souffrance, physique comme morale, du patient. Il recherche aussi une dépression associée, préexistante (sans lien avec la fibromyalgie) ou secondaire (en lien avec le syndrome). Il apprécie le retentissement des symptômes sur la vie quotidienne du patient.

L’examen clinique détaillé consiste en la recherche de la présence de douleurs existant depuis plus de 3 mois. Celles-ci sont considérées comme diffuses si elles sont présentes dans les diverses parties du corps. Ces douleurs sont évaluées par l’étude de 18 points, sur lesquels une pression suffisamment forte est exercée. La pression de ces zones peut réveiller une douleur importante. Parfois, le patient ne remarque l’extrême sensibilité de ces points qu’au moment où̀ le médecin pratique une pression à ces endroits.

Le médecin recherche aussi des symptômes associés à la douleur : fatigue, troubles du sommeil, troubles digestifs, troubles de la concentration, etc.

Pour l’aider dans sa démarche diagnostique, le médecin peut aussi demander à son patient de remplir un questionnaire d’évaluation de la douleur et permettant le dépistage de la fibromyalgie, tel que l’outil d’évaluation FIRST (de l’anglais Fibromyalgia Rapid Screening Tool).

Le traitement de la fibromyalgie

Pour chaque patient atteint de fibromyalgie, le médecin traitant met en place un traitement spécifique et en assure le suivi. En l’absence d’amélioration rapide, il fait appel à des médecins spécialistes (rhumatologues, neurologues, psychiatres), avec lesquels il travaille en coordination.

 

    L’OBJECTIF DU TRAITEMENT

    L’origine de la douleur fibromyalgique n’étant pas connue, il n’existe pas de traitement spécifique permettant la guérison.

    Le traitement vise essentiellement à soulager les symptômes, qui varient beaucoup d’une personne à l’autre. Il est donc propre à chaque patient. Il est mis en place par le médecin traitant, qui en assure ensuite le suivi. L’objectif du traitement est aussi :

    • de graduer le traitement en fonction de l’impact des symptômes sur les activités quotidiennes ;
    • d’élaborer une approche personnalisée et partagée avec le patient. Un programme thérapeutique adapté à chaque personne est indispensable ;
    • de favoriser la poursuite ou la reprise rapide d’activité.

    Le suivi permet au médecin :

    • de faire le point régulièrement avec le patient et de réévaluer sa situation, en particulier ses capacités fonctionnelles (qualité du sommeil, douleurs, fatigue, anxiété, capacité à travailler, etc.) ;
    • d’évaluer de façon régulière l’utilité de chaque traitement délivré, au regard des bénéfices et des effets indésirables.

    Compte tenu des incertitudes qui entourent l’origine du syndrome fibromyalgique, le médecin peut proposer une prise en charge graduée, en fonction des symptômes les plus gênants : douleur, troubles du sommeil ou de l’humeur, etc.

    Il est important de rappeler au patient l’état potentiellement réversible et donc transitoire de ce syndrome. Dans la plupart des cas cependant, il n’est pas possible de faire disparaître les symptômes. Mais une prise en charge précoce, dès l’apparition de signes évocateurs, permet de réduire leur impact sur la vie quotidienne. Des solutions sont alors proposées et évaluées avec le patient.

    En l’absence d’amélioration rapide, le médecin traitant fait appel à des médecins spécialistes (rhumatologues, neurologues, psychiatres, etc.) avec lesquels il travaille en coordination.

    LES DIFFÉRENTS TYPES DE PRISE EN CHARGE

    Afin d’améliorer la qualité de vie du patient, une prise en charge globale, personnalisée et multimodale (avec l’intervention de plusieurs spécialités médicales) est initiée. En effet, plusieurs traitements sont à envisager ; ils se complètent et la participation du patient est un élément important pour améliorer son état de santé.

    Le traitement commun à chaque patient fait appel à la réhabilitation physique, complétée éventuellement par une prise en charge médicamenteuse, voire un soutien psychologique.

    La principale prise en charge de la fibromyalgie est l’activité physique, qui permet le reconditionnement musculaire. Ses bénéfices sont multiples, car elle :

    • diminue les douleurs, la fatigue et le stress ;
    • accroit les capacités fonctionnelles ;
    • améliore le sentiment de bien-être.

    Le médecin traitant va alors :

    • s’assurer que son patient comprend bien ses symptômes ;
    • travailler avec lui pour renforcer sa motivation à pratiquer une activité physique (sachant que le déconditionnement à l’effort peut générer encore davantage de douleur) ;
    • lui donner des conseils pour un bon équilibre entre les périodes d’activités et celles de repos, et pour restaurer une meilleure hygiène de vie.

    Idéalement, la reprise progressive ou la poursuite de l’activité physique est adaptée aux recommandations standard : pratiquer une activité quotidienne adaptée, pendant au moins 30 minutes. La pratique est essentielle et chaque patient doit le faire selon ses moyens.

    En accord avec le patient, le médecin peut établir un programme de réentrainement, tenant compte de ses capacités : natation, marche, vélo d’appartement, exercices d’étirement ou d’aérobie sous surveillance, etc. Au début, les séances sont courtes, puis leur durée, leur intensité et leur fréquence augmentent progressivement.

    Des séances de  peuvent aider les patients qui estiment qu’il est difficile de se reconditionner seul à l’effort. L’eau chaude améliore en effet la tolérance aux exercices physique, aide à la relaxation et possède un rôle antalgique.

    Le médecin donne également des conseils d’hygiène de vie : le sommeil, l’alimentation, etc.

    Le médicament n’est pas forcément la première réponse à apporter dans le traitement de la fibromyalgie. C’est au médecin généraliste d’en décider, selon les symptômes et le retentissement sur la vie quotidienne du patient.

    Les antalgiques sont donc prescrits en seconde intention ; ils sont à réserver aux personnes chez qui les traitements non médicamenteux n’ont pas suffi à améliorer significativement la qualité de vie.

    Tenant compte des effets secondaires importants des médicaments sur ce syndrome, le médecin traitant doit peser, avec le patient, les bénéfices apportés par le traitement et ses effets indésirables.

    Les médicaments pouvant être prescrits sont :

    • les antalgiques de niveau II, comme le tramadol ;
    • les antiépileptiques à visée antalgique (prégabaline ou gabapentine). Ces médicaments ont des effets indésirables : nausées, somnolence, vertiges, prise de poids. Et il faut prêter attention à la conduite automobile ;
    • les antidépresseurs à faible dose et ayant une double action. La duloxétine a un effet antalgique ; l’amitryptiline agit sur les douleurs et les troubles du sommeil.

    Le médecin peut conseiller à son patient une prise en charge psychologique quand cela se révèle nécessaire. Cette aide est proposée au cas par cas.

    LA PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE

    L’avis d’un médecin spécialiste (rhumatologue, médecin exerçant dans une structure de prise en charge de la douleur, etc.) dans le traitement du patient atteint de fibromyalgie est nécessaire si :

    • l’ensemble des démarches thérapeutiques entreprises n’apporte pas assez de bénéfices au bout de 4 à 6 mois ;
    • le patient a d’emblée de sévères limitations dans ses activités quotidiennes.

    Cette prise en charge pluridisciplinaire a lieu le plus souvent en établissement de santé. Elle associe :

    • la poursuite des exercices physiques, de la réadaptation à l’effort et des interventions pour maintenir l’activité physique hors contexte de soins ;
    • une éducation thérapeutique du patient pour lui apprendre à gérer sa douleur, sa fatigue. Ces séances lui permettent de savoir comment organiser ses activités, comment utiliser les médicaments, etc. ;
    • un soutien à la poursuite ou à la reprise des activités ; professionnelles. Ceci se fait en lien avec le médecin du travail 
    • des thérapies comportementales et cognitives, proposées au cas par cas.

    Pour voir la vidéo, cliquez sur le lien suivant : 

    https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/fibromyalgie/le-traitement-de-la-depression

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    Vivre avec une fibromyalgie

    Le suivi médical en cas de fibromyalgie permet d’aider le patient à mieux vivre avec sa maladie. Adopter quelques changements dans son mode de vie est aussi essentiel pour améliorer le quotidien.

    LE SUIVI MÉDICAL EN CAS DE FIBROMYALGIE

    Le médecin traitant, ou l'équipe médicale qui assure la prise en charge, aide le patient à mieux vivre sa maladie et fixe le rythme du suivi médical. Il lui apprend à :

    • gérer ses symptômes, en particulier les douleurs et la fatigue ;
    • prendre conscience de la nécessité de reprendre une activité physique et de la poursuivre, en l’adaptant à son mode de vie personnel et professionnel

    ÊTRE ACTEUR DE SON SUIVI MÉDICAL

    Afin que le suivi médical soit le plus bénéfique possible, il est conseillé à chaque personne atteinte de fibromyalgie de demander des informations aux médecins. Bien comprendre sa maladie et son traitement permet en effet de mieux maîtriser les douleurs, la fatigue et les troubles associés.

    Concernant la prise en charge, il est indispensable de :

    • suivre le rythme des consultations ;
    • suivre au mieux le programme de ré-entrainement à l’effort. Si le patient n’y parvient pas, il doit en informer son médecin traitant ;
    • noter les changements constatés. Ces observations sont une aide précieuse aux médecins afin de décider des adaptations thérapeutiques ;
    • demander un accompagnement, des conseils et un soutien si le patient en ressent le besoin.

    Par rapport au traitement médicamenteux, il est essentiel de :

    • respecter scrupuleusement les prescriptions de médicaments ;
    • ne pas modifier ou ne jamais arrêter son traitement sans avis médical ;
    • signaler tout effet indésirable du traitement ;
    • demander conseil à son pharmacien avant de prendre un autre médicament (automédication). Des interactions médicamenteuses ou des contre-indications d’association sont possibles.

    FIBROMYALGIE ET VIE AU QUOTIDIEN

    En prenant soin de soi, le patient ressent moins la fatigue, et les douleurs sont atténuées.

    Il existe plusieurs manières de changer de mode de vie pour aider la personne atteinte de fibromyalgie dans cette démarche.

    Afin de retrouver une activité normale, la pratique progressive et régulière d’une activité physique est bénéfique, surtout lorsqu’elle est pratiquée en plein air.

    Des activités comme le cyclisme, la marche et la natation sont à privilégier. Un programme d’exercices d’intensité progressive établi par le médecin aide le patient à se fixer des objectifs.

    Il est essentiel de ne pas dépasser ses limites de tolérance. Pour ce faire, il est conseillé :

    • d’alterner chaque jour des périodes calmes avec des périodes actives ;
    • d’augmenter progressivement les périodes d’activités, surtout les jours où la personne souffrante se sent mieux ;
    • de ne pas pratiquer d’activités trop difficiles, qui pourraient déclencher ou aggraver les symptômes.

    Pour améliorer son sommeil, il est conseillé :

    • d’adopter des horaires réguliers (coucher et lever à la même heure, chaque jour) ;
    • d’essayer de se relaxer avant d’aller se coucher ;
    • de tenter d’installer une routine avant de se coucher : prendre un bain, boire une boisson chaude, etc. ;
    • de supprimer la consommation de caféine et les stimulants comme la nicotine ;
    • de ne pas boire d’alcool avant de se coucher ;
    • de ne prendre pas un repas lourd le soir ;
    • de vérifier que la chambre est à bonne température, calme et sombre.

    Les méthodes de relaxation permettent de diminuer le stress. Les pratiques de type mouvement méditatif (yoga, tai-chi, qi gong, etc.) semblent avoir un effet positif sur le sommeil, la fatigue et la qualité de vie.

    La personne atteinte de fibromyalgie doit essayer de les mettre en pratique chaque jour pour en ressentir les bienfaits. Pour favoriser l’endormissement, par exemple, il est possible de faire quelques mouvements avant de se coucher.

    Les pratiques de relaxation purement méditatives ont un faible effet positif sur la qualité de vie et la douleur.

    FIBROMYALGIE ET VIE PROFESSIONNELLE

    Il est important de parler à son médecin traitant de son activité professionnelle et de lui demander si sa poursuite est possible, avec ou sans aménagements.

    Si le médecin traitant prescrit un arrêt de travail, le retour progressif en entreprise peut contribuer au rétablissement de la personne concernée. Il prescrit alors une reprise à temps partiel pour motif thérapeutique (sur une période limitée).

    Il peut aussi orienter son patient vers le médecin du travail pour une visite de pré-reprise. Celle-ci permet d'évaluer l’aptitude au poste de travail occupé et de proposer des mesures adaptées, si nécessaire.

    Un retour en entreprise après plus de 30 jours d’absence nécessite une visite de reprise auprès du médecin du travail. Elle est obligatoire dans un délai de 8 jours. Ce rendez-vous permet d'évaluer l’aptitude du convalescent au poste occupé.

    Le soutien dans l’entourage et auprès des associations

    Pour mieux vivre avec un syndrome fibromyalgique, il est essentiel de conserver des liens avec son entourage : la famille, les amis, les collègues de travail, les coéquipiers sportifs, etc. Par ailleurs, des associations de patients sont à l’écoute et peuvent apporter des informations intéressantes sur la fibromyalgie :

    Sources

    • American College of Rheumatology. Fibromyalgia. Site internet : American College of Rheumatology. Atlanta (Etats-Unis) ; 2017 [consulté le 17 juillet 2017]
    • Encyclopédie Orphanet grand public. La fibromyalgie. Site internet : Orphanet. Paris ; 2006 [consulté le 17 juillet 2017]
    • National health service (NHS) Choices. Fibromyalgia. Site internet : NHS Choices. London ; 2016 [consulté le 17 juillet 2017]
    • Haute autorité de santé (HAS). Rapport d’orientation - Syndrome fibromyalgique de l’adulte. Site internet : HAS. Saint-Denis la Plaine (France) ; 2010 [consulté le 17 juillet 2017]
    • Société française de rhumatologie (SFR). Comment diagnostiquer la fibromyalgie ? Site internet : SFR. Paris ; 2016 [consulté le 17 juillet 2017]
    • Goutte J, Maindet-Dominici C, Cathébras P. Syndrome fibromyalgique. EMC - AKOS (Traité de Médecine) 2016:1-8 [Article 6-0512]

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      Rédigé par Entraide Fibromyalgie Ouest

      Publié dans #Reconnaissance, #CPAM, #France

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      Publié le 29 Avril 2017

       

      Logo du régime d'assurance maladie

       

      https://assure.ameli.fr/PortailAS/ShowProperty/WLP%20Repository/images/logosRegimes/logo_regime_general

      Suite à l'intervention de Monsieur Didier Gilbert lors de notre réunion du 1er mars dernier, celui-ci nous adresse le courrier ci-dessous ainsi qu'un compte rendu comportant les réponses à nos questions. 

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      "Madame,Monsieur,

      Permettez moi de renouveler ma satisfaction d'avoir pu échanger avec vous et un large public sur le fonctionnement de l'assurance maladie et également répondre à vos pertinentes questions.

      Cette rencontre était de haute tenue et a, je pense, répondu à vos interrogations.

      Comme promis, Nicolas Beney  sous directeur, a préparé un compte rendu en ajoutant des réponses qui n'avaient pu être données en séance.

      Je reste à votre disposition pour de nouveaux échanges si besoin.

      Bien cordialement

      Didier GILBERT
      Président du conseil
      CPAM 35"

       

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      Rencontre entre la CPAM

      et notre association EF0 35

      1er mars 2017

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      Le document :

      - Rappelle des principes et règles qui cadrent quatre sujets de poccupation (invalidité, indemnités journalières, ALD, Transports)

      - Apporte des éléments de ponse à des questions qui nont pu être traitées au cours de la rencontre du 1er mars 2017.

       

      1.L’invalidi

      Extrait des informations disponibles sur le site Ameli.fr

      La pension dinvalidité a pour objet de compenser la perte de salaire qui résulte de la réduction de la capacité de travail.

       

      Comment demander une pension dinvalidité ?

      Vous avez été victime d'une maladie ou d'un accident d'origine non professionnelle ? Pour compenser la perte de vos revenus et sous réserve de remplir certaines conditions médicales, d'âge et d'ouverture de droits, vous pouvez demander à bénéficier d'une pension d'invalidité.

       

      Quelles sont les conditions d'attribution ?

       

      Si vous êtes dans l'incapacité de reprendre votre travail après un accident ou une maladie invalidante d'origine non professionnelle, vous pouvez percevoir une pension d'invalidité en remplissant les conditions suivantes :

      • vous n'avez pas atteint l'âge légal de la retraite (entre 60 et 62 ans
      • votre capacité de travail ou de revenus est réduite d'au moins 2/3 ;
      • vous êtes immatriculé(e) depuis au moins 12 mois au moment de l'arrêt de votre travail suite à votre invalidité ou au moment de la constatation de votre invalidité par le médecin conseil de votre caisse d'Assurance Maladie ;
      • vous justifiez, au cours des 12 mois qui précédent votre arrêt de travail pour invalidité ou constatation médicale de l'invalidité, soit avoir effectué au moins 600 heures de travail salarié, soit avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2030 fois le SMIC horaire.

      Qui peut faire la demande ?

      • vous pouvez adresser une demande au médecin conseil du service médical de votre caisse d'Assurance Maladie ;
      • votre caisse d'Assurance Maladie : le médecin conseil du service médical de votre caisse d'Assurance Maladie fait le point avec vous sur votre état de santé et examine avec vous si celui-ci permet de pouvoir prétendre à une pension d'invalidité.

      Dans ces deux situations, vous devez formuler une demande de pension d'invalidité :

      • remplissez le formulaire S4150 « Demande de pension d'invalidité »
      • et adressez-leaccompagné des pièces justificatives demandées, dans les meilleurs délais à votre caisse d'Assurance Maladie.

       

      L'instruction de la demande

       

      Votre caisse d'Assurance Maladie dispose de 2 mois pour étudier votre dossier et vous avertir de sa décision de vous attribuer ou non la pension d'invalidité.

          Trois situations peuvent alors se présenter :

          • votre caisse d'Assurance Maladie vous informe de son accord. Elle vous adresse alors un titre de pension d'invalidité et une notification d'attribution qui précise la catégorie et le montant de votre pension ;
          • votre caisse d'Assurance Maladie vous notifie son refus et vous indique les voies de recours ;
          • vous ne recevez aucune réponse durant ce délai de 2 mois : considérez que votre caisse d'Assurance Maladie a rejeté votre demande, elle vous précisera par la suite quelles sont les voies de recours.

           

          2. Indemnités Journalières Maladie

          Extrait des informations disponibles sur le site Ameli.fr

          Salarié : vos indemnités journalières

           

          Sous certaines conditions et après un délai de carence de 3 jours, vous pouvez percevoir des indemnités journalières. Elles sont versées par l'Assurance Maladie pour compenser la perte de salaire pendant votre arrêt de travail. Calculées sur la base de vos salaires bruts des 3 ou 12 mois précédant votre arrêt, elles vous sont versées tous les 14 jours.

          Qui est indemnisé ?

          Si vous êtes salarié, vous percevez des indemnités journalières sous réserve de remplir les conditions d'ouverture des droits, qui varient en fonction de la durée de votre arrêt de travail et de votre situation.

          Si votre arrêt de travail est inrieur à 6 mois :

          • vous devez avoir travaillé au moins 150 heures au cours des 3 mois civils ou des 90 jours précédant l'arrêt de travail,
          • ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le montant du SMIChoraire au cours des 6 mois civils précédant l'arrêt de travail.

          Si la durée de l'arrêt de travail est supérieure à 6 mois, vous êtes en arrêt de longue durée :

          • vous devez, à la date de votre arrêt de travail, justifier de 12 mois d'immatriculation en tant qu'assuré social auprès de l'Assurance Maladie,
          • et avoir travaillé au moins 600 heures au cours des 12 mois civils ou des 365 jours précédant l'arrêt de travail,
          • ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le montant du SMIC horaire au cours des 12 mois civils précédant l'arrêt de travail.

          Compléments dinformation

          - L’art de travail est à envoyer sous 48H à son organisme dAssurance Maladie

          - Il est important de respecter les heures de sorties autorisées

          - Il est obligatoire de se soumettre à difrents contrôles et de se rendre aux convocations du service médical

          - A lissue dun contrôle auprès du service médical, si une reprise est notifiée, une demande d’expertise est possible. Toutefois cette demande d’expertise n’est pas suspensive de la décision d’art de versement des indemnités journalières.

          - Il existe parfois des incomphensions quant aux rôles respectifs de la médecine du travail et du service médical de lAssurance Maladie.

           

          Pour rappel :

           

          - Le médecin du travail se prononce sur laptitude à un poste de travail

          - Le médecin conseil se prononce sur la capacité à reprendre une activité professionnelle quelconque.

          3. Affection de longue durée exonérante

           

          Extrait des informations disponibles sur le site Ameli.fr

           

          Une affection de longue durée « exonérante » est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement cteuse pour laquelle vos soins sont exonérés du ticket modérateur (par exemple, une consultation qui est habituellement remboursée à 70 % par votre caisse d'Assurance Maladie vous sera remboursée à 100 % du tarif de la sécurité sociale si elle est liée à cette pathologie). Pour ces soins, vous aurez cependant à régler la participation forfaitaire, la franchise ou le forfait hospitalier.

           

          Il s'agit des affections de longue durée inscrites sur une liste établie par décret du ministre de la Santé :

           

          • accident vasculaire rébral invalidant ;
          • insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ; artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ; bilharziose compliquée
          • insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
          • maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
          • déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH) ;
          • diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
          • formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
          • hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
          • maladie coronaire ;
          • insuffisance respiratoire chronique grave ;
          • maladie d'Alzheimer et autres démences ;
          • maladie de Parkinson ;
          • maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
          • mucoviscidose ;
          • néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
          • paraplégie ;
          • vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique ;
          • polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
          • affections psychiatriques de longue durée ;
          • rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
          • sclérose en plaques ;
          • scoliose idiopathique structurale évolutive ;
          • spondylarthrite grave ;
          • suites de transplantation d'organe ;
          • tuberculose active,
          • lèpre ;
          • tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

          À noter : le décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 (publié au Journal officiel du 26 jui2011) a retil'hypertension artérielle sévère (anciennement désignée sous ALD n° 12) de la liste des affections de longue durée. Cette suppression s'appuie sur les avis rendus par la Haute Autorité de santé, soulignant que l'hypertension artérielle isolée constitue un facteur de risque et non une pathologie arée. Les traitements hypertenseurs qui sont prescrits dans le cadre d'une autre affection de longue durée comme le diabète ou une affection cardiovasculaire restent pris en charge comme tout traitement prescrit au titre de ces ALD exonérantes.

          Ces dispositions s'appliquent à toute demande d'admission formulée à compter du 27 jui2011. Mais les patients admis au titre de l'hypertension artérielle sévère avant la parution de ce décret ne sont pas concernés par cette mesure. Le droit au bénéfice de l'exonération du ticket modérateur est renouvelé dans les conditions antérieures à ce texte, sous réserve que les critères médicaux soient toujours présents lors de la demande de renouvellement.

          Le traitement d'affections non inscrites sur la liste peut bénéficier dune prise en charge au titre de lALD dite « hors liste ».

           

          Des critères et un arbre décisionnels sont définis dans une circulaire ministérielle (DSS/SD1MCGR/2009/308) du 8 octobre 2009 (circulaire publiée au BO et disponible sur le site www.legigrance.fr)

          - Risque vital encouru et/ou Qualité de vie dégradée et/ou Morbidité évolutive

          - ET Traitement prévisible sur une durée supérieure à 6 mois

          - ET affection nécessitant un traitement particulièrement cteux : 3 critères au moins sur les 5 à suivre :

          o traitement médicamenteux gulier,

          o hospitalisation,

          o actes techniques pétés,

          o actes biologiques pétés

          o soins paramédicaux pétés

          4. Prise en charge de transports sanitaires

           

          Extrait des informations disponibles sur le site Ameli.fr

          Les situations de prise en charge

          Les frais de transport sont remboursés par l'Assurance Maladie, sur prescription médicale, pour des soins ou examens appropriés à votre état de santé dans les cas suivants :

          • transports liés à une hospitalisation (entrée et/ou sortie de l'hôpital), quelle que soit la durée de l'hospitalisation (complète, partielle, ou ambulatoire) ;
          • transports liés aux traitements ou examens pour les patients reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant une des incapacités ou déficiences définies par le référentiel de prescription des transports (1)
          • transports liés aux traitements ou examens en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
          • transports en ambulance, lorsque l'état du patient nécessite d'être allongé ou sous surveillance ;
          • transports de longue distance (plus de 150 km aller) ;
          • transports en série (au moins 4 transports de plus de 50 km aller, sur une période de deux mois, au titre d'un même traitement) ;
          • transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico- psycho-pédagogiques (CMPP).

          À noter : la prise en charge de certains transports, même prescrits par un médecin, nécessite l'accord préalable du service médical de l'Assurance Maladie : c'est le cas des transports de longue distance, des transports en série, des transports en avion ou bateau de ligne, etc.

          Réclamation, conciliation, voies de recours

          Extrait des informations disponibles sur le site Ameli.fr

          Comment faire une réclamation ?

           

          Quel que soit l'objet de votre réclamation (horaires d'ouverture, qualité de l'accueil, délai de traitement ou gestion de votre dossier), prenez tout d'abord contact avec votre caisse d'Assurance Maladie :

          • par mail depuis votre compte ameli,
          • ou par courrier ou par téléphone,
          • ou en vous déplaçant au guichet.

          Dans la plupart des cas, cela permettra de résoudre le problème. Si votre réclamation n'aboutit pas, vous pourrez ensuite saisir le conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie

          Comment saisir le conciliateur ?

          Dans quels cas pouvez-vous saisir le conciliateur ?

          Si votre réclamation n'aboutit pas, vous pouvez ensuite saisir le conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie.

          Après un examen attentif, si le dossier relève de sa compétence, le conciliateur le prendra en charge jusqu'à sa résolution.

          L'objectif est de faire émerger, dans le respect de la règle de droit, une solution acceptable par les deux parties, assortie de toutes les explications nécessaires à une bonne compréhension.

          Si le dossier n'est pas de son ressort, le conciliateur l'orientera vers le service compétent de votre caisse d'Assurance Maladie, vous en informera et veillera à ce qu'une réponse adaptée vous soit apportée.

          Vous pouvez aussi saisir directement le conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie si vous estimez être victime d'un refus de soins ou si votre réclamation concerne vos relations avec un médecin lorsque, par exemple, vous ne parvenez pas à déclarer un médecin traitant (voir encadré ci-dessous) ou en cas de difficultés pour obtenir un rendez-vous chez un médecin spécialiste dans des délais satisfaisants.

           

          À noter :

          Le conciliateur n'a pas de pouvoir de décision ; il émet des avis et propose des solutions à l'amiable.

          Saisir le conciliateur ne remplace par les voies de recours disponibles pour contester une décision prise par l'Assurance Maladie et ne suspend pas les délais à respecter en pareil cas.

           

          En pratique, comment saisir le conciliateur ?

           

          Faites un courrier sur papier libre et adressez-le au conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie.

           

          Comment contester une décision ?

          Les différentes voies de recours

          Il est toujours possible de contester une décision prise par votre caisse d'Assurance Maladie. Les voies de recours et les produres à suivre sont différentes selon qu'il s'agit d'une décision d'ordre administratif, une décision d'ordre médical, ou une décision concernant l'invalidité ou l'incapacité permanente de travail.

           

          À noter : les notifications de décision de refus sont toujours motivées et elles indiquent les voies de recours qui sont à votre disposition.

           

          Contester une décision d'ordre administratif

          Pour contester une décision d'ordre administratif (par exemple : un refus de remboursement de soins ou de versement d'indemnités journalières), vous devez tout d'abord saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'Assurance Maladie.

          Si votre demande est rejetée, vous pourrez ensuite engager une procédure auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS).

          En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

           

          Contester une décision d'ordre médical

          Pour contester une décision d'ordre médical, vous devez tout d'abord demander une expertise médicale auprès de votre caisse d'Assurance Maladie.

          Si vous contestez l'application faite par votre caisse d'Assurance Maladie des conclusions de l'expertise médicale, vous pourrez saisir la commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance Maladie.

          Vous pourrez ensuite, éventuellement, engager une produre auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale.

          En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

          Contester une décision concernant le classement dans une catégorie d'invalidité ou l'attribution d'un taux d'incapacité partielle permanente

           

          Pour contester une décision concernant l'invalidité (par exemple : le classement dans une catégorie d'invalidité) ou l'incapacité permanente de travail (par exemple : la fixation du taux d'incapacité permanente), vous devez saisir le Tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI).

           

          Vous pourrez ensuite, éventuellement, faire appel auprès de la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail (CNITAAT), puis vous pourvoir devant la Cour de cassation.

          6. Questions diverses

           

          Il sagit de questions posées à lissue de la union dont les ponses nont pu être immédiatement apportées faute de temps

          Peut-on bénéficier dindemnis journalières pendant une cure thermale ?

          Vous pouvez percevoir des indemnités journalières pendant toute la durée de votre cure thermale, sous certaines conditions :

           

          Vos ressources ne doivent pas dépasser le montant du plafond annuel de la sécurité sociale applicable à la date de prescription de la cure (39 228 euros au 1er janvier) ; ce plafond est majoré de 50 % - soit 19 614 euros - pour votre conjoint et pour chaque ayant droit à votre charge (enfant, partenaire lié par un pacte civile de solidarité, etc.).

          Vous devez remplir les conditions d'ouverture de droits aux indemnités journalières.

           

          Votre formulaire de prise en charge de la cure thermale sert d'avis d'arrêt de travail. Psentez-le à votre caisse d'Assurance Maladie pour demander le paiement de vos indemnités journalières

          Ce formulaire peut éventuellement servir de justificatif d'art de travail aups de votre employeur ou aups de Pôle emploi, si vous êtes demandeur d'emploi indemnisé.

           

          À noter :

           

          Le délai de carence de 3 jours est applicable, les indemnités journalières ne vous seront donc versées qu'à partir du 4eme jour d'arrêt de travail.

          Si vous étiez en arrêt de travail indemniavant le début de votre cure thermale, le versement de vos indemnités journalières se poursuit, quel que soit le montant de vos ressources.

           

          Lorsquon est en fin de droit (plus dIJ), combien de temps faut-il attendre avant d’en avoir dautres ou comment ouvrir de nouveaux droits ?

           

          Il faut une reprise effective de travail dun an pour la renaissance potentielle dune nouvelle période d'indemnisation de trois ans. Les conditions habituelles douverture des droits doivent être remplies pour pouvoir être indemnisé.

           

          Sont assimilées à des périodes de travail salarié pour la détermination de la reprise d'un an les périodes :

          - de cmage indemnisé,

          - indemnisés en maladie non en rapport avec l'affection initiale

          - indemnisées en maternité et paternité

          - indemnisées en accident du travail

          - les reprises de travail à temps partiel

          - les interruptions de travail de courte durée à caractère occasionnel exceptionnel   intervenant dans le cadre d'un même contrat de travail (congé non rémuné,   fermeture de l'entreprise, grève …)

              - de rééducation professionnelle

           

          Pouvons-nous bénéficier de plusieurs temps partiels thérapeutiques ?

          La reprise de travail à temps partiel doit être médicalement prescrite. Elle doit être de nature à favoriser l'amélioration de l'état de santé de l'assu.

           

          Le temps partiel thérapeutique a pour objectif de permettre à un salarié de reprendre progressivement son activité à temps plein. La période de travail à temps partiel thérapeutique doit faire immédiatement suite à une incapacité totale d'activité ayant donné lieu à indemnisation sauf lorsque l'impossibilité de poursuivre l'activité à temps complet est due à une affection de longue durée reconnue par le service médical. Dans ce cas, lindemnisation intervient même si l'activité à temps partiel n'est pas immédiatement précédée d'un arrêt à temps complet.

          La durée de lindemnisation ne peut exder d'un an le délai de trois ans pvu comme due maximale dindemnisation.

          Plusieurs périodes de temps partiel thérapeutique peuvent donc indemnisées sous serve des conditions ci-dessus et des conditions habituelles douverture des droits.

           

          Qui prescrit le temps partiel thérapeutique, qui laccorde ; quel recours en cas de refus ?

           

          C’est le médecin traitant qui prescrit le temps partiel thérapeutique sur l'avis d'art de travail. Le médecin du travail intervient pour la mise en place du temps partiel thérapeutique et effectue la visite de reprise.

           

          En cas d'interruption de travail de plus de trois mois, le médecin-conseil peut, à son initiative ou à celle du médecin traitant, saisir le médecin du travail pour avis sur la capacité de l'assuré à reprendre son travail.

           

          Sil s’agit dun refus médical, les contestations relèvent de lexpertise médicale. La demande doit être psentée dans le délai d'un mois à compter de la date de la décision contestée.

           

          Sil s’agit dun refus dordre législatif ou glementaire, les contestations relèvent du contentieux général de la Sécurité Sociale. La commission de recours amiable doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision donnant lieu à contestation.

          7. Travaux nationaux en cours

           

          Au cours de la rencontre les travaux en cours au niveau de la Haute Autorité de santé ont été évoqués, tout comme un courrier de 2016 du médecin conseil national de la CNAMTS à une association finistérienne par lequel il informait cette dernière de la saisine de la HAS par la caisse nationale afin de pouvoir disposer de recommandations pour le diagnostic et le traitement de la fibromyalgie.

           

          oOo

           

          NB : Je vous demande de bien vouloir m'excuser pour la mise en page ; elle n'est pas très "heureuse" mais j'ai fait de mon mieux !!!

           

           

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          Rédigé par Evy, la blogueuse

          Publié dans #CPAM, #1er mars 2017, #Invalidité, #Indemnités journalières, #ALD, #Transports

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          Publié le 23 Mars 2017

           

          logo CPAM           Résultat de recherche d'images pour "images médicaments"

           

           

          oOo

          Ne laissez pas vos médicaments non remboursés figurer sur la facture que le pharmacien transmet à la Sécurité Sociale !


          IL FALLAIT LE SAVOIR

           

          Et je fais passer l'info

          à tout mon carnet d'adresses !

          C'est exact, je l'ai constaté ,

          et mon médecin à qui j'en ai parlé a découvert cette arnaque

          de la Sécurité Sociale... !

           

          MORALITÉ:

           

          demandez à votre toubib de faire une ordonnance séparée pour tout ce qu'il prescrit et qui n'est pas remboursé ..

           

          TRÈS INTÉRESSANT !

           

          Vous avez peut être reçu comme moi, il y a quelques temps, un mail vous informant que lorsqu'un médicament prescrit par votre médecin n'est pas remboursé, et que le pharmacien le fait figurer sur la facture qu'il envoie à la sécurité sociale,

           

          vous serez automatiquement

          débité de 0,50 €.

          par la sécurité sociale

          "alors que vous avez réglé

          intégralement le médicament"

          à votre pharmacien.

          Eh bien, je viens de le vérifier

          en allant à la pharmacie.

           

          Le Monsieur qui m'a servie m'a annoncé que certains médicaments prescrits par le Médecin n'étaient pas remboursés...

          rien d'étonnant jusque là...

          Je lui dis alors :

          "Ces médicaments non remboursés ne figureront donc pas sur la facture que vous enverrez à la Sécurité Sociale ?"

           

          Ah mais si, sur la facture, sont inscrits tous les médicaments prescrits... ceux qui sont remboursés et ceux qui ne le sont pas" me répond ce brave Monsieur.

           

          J'insiste, "Ah... parce que j'ai reçu un mail m'informant que si le pharmacien mentionne sur la facture les médicaments non remboursés, et, que je vais régler....

          je serai débité de 0,50 €.

          par boîte non remboursée...".

           

          - "Ah non..." me dit-il...

          Puis à ce moment là,

          la pharmacienne vient vers nous, s'adresse au Monsieur qui me servait et lui dit :

          - "La dame a raison, c'est vrai..".

          - "Et comment je dois faire alors ?" lui dit-il.

           

          - "Eh bien tu fais deux factures !"

          a répondu la pharmacienne.

           

          Il s'est alors tourné vers moi

          et s'est excusé car il ignorait ce fait.

           

          Donc si je n'avais rien demandé,

          on ne m'aurait rien dit !...

           

          Alors... la prochaine fois

          que vous aurez une ordonnance comportant des médicaments non remboursés,

          n'acceptez pas que tous les médicaments prescrits figurent sur la même facture adressée à la Sécurité Sociale

          par votre pharmacien,

          sinon vous serez pénalisé de 0,50 €. par boîte non remboursée,

          alors que vous aurez réglé

          l'intégralité du médicament.

          oOo

           

          Merci de faire suivre à vos contacts car comme moi vous avez du vous faire arnaquer par la Sécurité Sociale...!

          oOo

          Un grand merci à Sophie pour cette communication

          que je m'empresse de vous donner via notre blog.

          oOo

          A T T E N T I O N !

          Nous attirons l'attention de nos lecteurs sur le fait que tous les articles, textes et autres encarts qui sont mis en ligne sur notre blog, le sont à seule fin de vous informer.Le contenu de ces articles n'engage que leur auteur. Nous n'avons pas la prétention de connaître "la vérité" et ne faisons que véhiculer l'information. Les différents produits, techniques et méthodes de soulagement, voire de guérison ont des effets différents ou des effets secondaires, selon les individus. Il est indispensable, avant d'opter pour une des solutions proposées, de s'en remettre à son médecin ou à un thérapeute habilité.Ne prenez jamais un produit connu ou nouveau, quel qu'il soit, sans l'accord express d'une personne compétente en la matière. Il peut y avoir des interactions entre votre traitement habituel et tout nouveau produit peu ou mal connu. Merci de votre compréhension.

          oOo

           

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          Rédigé par Entraide Fibromyalgie Ouest - Evy

          Publié dans #medicaments, #médécins, #tiers payant, #Assurance maladie, #CPAM

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