Entraide Fibromyalgie Ouest - E.F.O.35 (Siren : 532542016)
Espace Santé Olivier Sabouraud
7 RUE DE NORMANDIE
35000 RENNES
Marie Annick : 06.76.93.71.99 ou 06.01.71.89.87 (personnel)
Site : http://www.entraide-fibromyalgie-ouest.org
E.mail : efo35000@gmail.com
Adhère : oui / non (*) - Fait un don : oui / non (*)
Nom et prénom : ………………………………………………………………….
demeurant à : ……………………………………………………………………...
Téléphones : ……………………………..............................................
E.mail (facultatif) : …………….……………………………………..............
Les adhésions sont de 30 € par personne
et 15 € par conjoint, ainsi qu'étudiants :
- par chèque (*)
- en espèces (*)
- J'autorise EFO35 à utiliser mes coordonnées (*)
- Je n'autorise pas EFO35 à utiliser mes coordonnées si vous ne souhaitez pas qu'elles soient transmises aux autres adhérents (*)
Marie-Annick RICHARD
1 rue du Bignon - 33580 GOVEN
(Adresse postale pour tous vos courriers)
Tél. 06.01.71.89.87
Date et signature obligatoire,
(*) rayer la mention inutile
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